有漏洞有盲區 互聯網醫療如何讓你更放心
河北灤州市人民醫院醫生在“醫共體”影像診療中心與灤州市中醫醫院的大夫一起爲患者會診。新華社發
據統計，在我國去年的互聯網醫療市場中，醫院月接診患者超過3億人次，互聯網月活用戶規模超過5400萬，“互聯網+”醫療正逐步改變現有的醫療服務模式和傳統醫療格局。面對如此龐大的用戶規模，國家也出臺一系列政策規範互聯網醫療。從2018年出臺《互聯網診療管理辦法(試行)》等文件，到《醫院智慧服務分級評估標準體系(試行)》發佈，再到醫保政策“鬆綁”，政策規範有序連貫。不過，互聯網醫院由於涉及細分領域衆多，尤其在線上問診、醫藥電商等方面仍存在監管漏洞，暴露出一些問題，在網上引起熱議。記者選取其中有代表性的事例，並就此採訪相關專家，探討互聯網醫院監管的盲區與邊界。
運營管理規範標準未統一
互聯網醫院不是互聯網平臺和醫療診治的簡單“1+1”，而是通過互聯網技術實現醫療服務在管理方式、服務範圍、服務內容上的突破創新。但目前互聯網醫院面臨多個層面的監管難題，包括全流程監管、診療範圍、權責認定等方面。
網友“子非魚默言”：“微醫”說可以24小時諮詢，但醫生不回覆有什麼用？看完之後臉上皮疹越來越嚴重，現在問問題根本不回覆，我想換個醫生問診，問客服就總是在搪塞。
不少人表示，自己不敢嘗試網上就醫，因爲擔心互聯網醫院的線上問診、電子處方和藥品審覈配送流程中存在監管漏洞。互聯網醫院還是新生事物，行業規範、行業監管都有待完善。
人社部中國勞動和社會保障科學研究院醫保與醫改研究中心研究員廖藏宜：互聯網醫院目前監管滯後，行業准入標準和硬件設施標準不健全，平臺上保障信息安全方面存在漏洞。但互聯網可以依託大數據爲線上服務的風險預警、過程追溯和及時處置提供監管可能。事前通過編織制度籠子強化審覈；事中要保障醫療安全以及服務的可及性、行爲的合規性，加強對服務內容、問診過程、醫囑處方等方面合規性的監管，藥物配送過程可追溯；事後階段，加強電子病歷、醫療質量、費用控制、分解服務、患者滿意度等服務結果監控。
網友“小梅子”：最近鼻炎比較嚴重，之前的藥用完了，就想着網上覆診開藥方便點，結果醫生把我分到了三個不同的科室，都說不接診。
國家衛健委要求，互聯網醫院可對一些常見病和慢性病開展複診，但不允許首診。實踐中，首診是根據病人的自述還是以往醫院就診的記錄？哪些常見病和慢性病可以進行復診？
廣東省第二人民醫院互聯網醫療中心負責人周其如：只要是在實體醫院首診確診過的，再來互聯網醫院就診都屬於複診，只要診斷清晰，有臨牀證據的，我們都認可。對於複診病例，如果是臨牀諮詢，就等於幫患者進行合理分診，或給出專業的建議，根據患者情況推薦相應的醫療機構、科室甚至醫生，讓病人少走彎路；如果患者屬複診又沒有達到危急值的常見病、慢性病，我們會根據病情在線接診並按處方管理規定開具電子處方。一般來說，慢性病都可以線上診治，但每個慢性病都有危急值，比如高血壓，如果出現收縮壓到了180mmHg，舒張壓到了100mmHg以上，病人出現頭昏、頭暈、心慌等任何一個症狀、體徵，都不能在線上看，需引導、分診到線下專科。線上、線下診療行爲必須按照規章制度和臨牀診療指南進行合理診治。
網友“重慶市民雷先生”：孩子感冒咳嗽，按照在線醫生的建議，給孩子吃了兩天感冒藥和抗生素，症狀沒緩解反而加重了。之後趕緊帶孩子去醫院，結果診斷是肺炎。
互聯網醫院醫生多爲利用空閒時間兼職，患者通過互聯網醫院選擇醫生就診，如果出現診斷失誤造成醫療糾紛甚至醫療事故，該由醫生、平臺還是醫院負責？
周其如：實體醫院申請了互聯網醫院，就要對其管理及診療行爲負責，對醫生進行規範、培訓、管理。線上一旦出現任何診療問題，均由實體醫院和醫生負責。醫生在開展線上診療前，必須要在取得互聯網醫療許可的醫療機構執業註冊（可多點執業），執業醫師還應有相關專業臨牀工作3年以上經驗。平臺公司只是技術支撐，對數據安全負責，無法承擔醫療風險和糾紛責任。目前所有線上問診平臺，基本都是掛靠醫療機構的，不然沒法開展診療活動，否則就會違規。實體醫院也會與平臺簽訂合作協議，明確各自義務責任，如果出現過度宣傳或過度醫療的問題，那就要約定責任分擔。
誤診錯診漏診、醫生資質良莠不齊、處方藥隨意開具
診療行爲和診療質量有待規範和提高
如何實現對互聯網醫院診療質量和行爲的有效監管，是互聯網醫院發展的最大瓶頸。目前，互聯網醫院的質量控制行爲管理需要互聯網醫院所依託的實體醫院自己做規範，國家層面並未出臺相應的互聯網醫院診療質量和行爲的監管法規。
網友“茶茶”：我在好大夫App上就診，醫生看了我的化驗單說應該是白血病，我說我沒有任何症狀，血常規也沒有問題，他說沒有的話也有血液疾病，讓我去做骨髓穿刺。結果去了醫院，醫生說我根本就沒病。
當下，互聯網醫院不同程度出現誤診、錯診等問題。互聯網平臺本質是在更大的虛擬時空範圍內重新匹配患者醫療需求和醫生有效時間，在這樣的機制下，如何確保醫生線上服務質量，做到線上線下同質同效？
徐州醫科大學附屬醫院常務副院長金培生：互聯網醫療的本質仍是醫療，只是醫療服務的空間、載體發生了改變。因此，線上診療質量管控仍應遵守線下相關規定，並在線下保障醫療質量和安全舉措的基礎上完善互聯網診療相關管理制度。各醫療機構根據各自醫院實際情況，針對醫療服務質量實施常態化管理，提升信息化服務效率，將醫院相關的合理用藥監測系統、電子病歷系統、智能醫療安全監控平臺、互聯網藥物配送等有效對接平臺，輔助醫生的診療。
網友“sole sunny”：我在給家人問診時，平臺將該醫生標註爲某三甲醫院醫生，我打電話向該醫院求證，得到結果是查無此人。平臺回覆稱，該醫生爲某縣醫院醫生，之前調到三甲醫院又調了回來，信息未及時更新。
互聯網醫療如果缺乏對線上醫生資質的有效監管，不僅會良莠不齊，甚至會出現“劣幣驅逐良幣”的問題，嚴重影響患者對互聯網醫院的信任感。
平安健康負責人：互聯網醫療平臺開展診療服務，必須確保互聯網診療活動的安全性。以平安健康App爲例，醫生註冊賬號後，要輸入身份證號，再上傳醫生執業證、執業醫生資格證或者醫生本人手持工牌照片，通過人工審查認證纔可以進行診療等活動，並依靠人臉識別等技術協助身份認證。醫生若要開具處方，還要提交身份證、執業醫生資格證、執業醫生註冊證、專業技術資格證等資料進行審覈以獲得處方權。
網友“白白的粥”：之前嗓子不舒服，醫生在線簡單問幾句症狀、是否對青黴素過敏、是否以前使用過頭孢，就給我開了藥，雖然提示需經過“提供處方”的流程，但實際上只需點擊“無過敏史”即可，不到兩分鐘，一個“電子處方”就開好了。
記者在採訪中發現，在線上診療的過程中，一些有藥品銷售業務的商業互聯網醫院，存在鼓勵醫生給患者多開藥，甚至和製藥企業合謀推動過度用藥、拉昇網上藥品銷量；一些平臺缺少線上處方審覈監管環節、缺乏針對過度用藥的管理等問題也逐漸暴露。
金培生：爲避免互聯網醫院亂開藥，重點從幾個方面着手：一是在互聯網醫院線上系統裡嵌入前置處方審覈系統，在醫生開具處方時，由審方藥師對處方進行在線審覈，合格後方可開具；二是加強培訓，對取得互聯網醫院處方權的醫師進行合理用藥、醫保政策等的培訓，強化合理用藥的重要性；三是臨牀藥師要肩負起指導患者安全、合理用藥的責任，互聯網醫院系統裡可設置藥師與患者面對面溝通渠道，藥師直接參與患者的用藥指導與教育；四是加強監督管理，醫院建立互聯網醫院質量管理部門，與實體醫院的管理目標相一致，由專職部門、專職人員負責合理用藥監管，接受患者不合理處方的投訴，將醫師在互聯網上的執業行爲與績效、評先評優、職稱晉升等掛鉤。
醫保支付障礙與濫用問題並存，患者信息敏感易泄露
醫保支付政策和用戶信息安全存在隱患
在不同地區，醫保支付的條件和標準尚不統一，一些地區還存在過度醫保、濫用醫保的情況。由於互聯網醫院的特殊屬性，在便於存儲、流通的同時，也加大了患者隱私泄露的可能性。
網友“走過斑馬線”：協和醫院有我常用的藥，但協和醫院一號難求，以前每次開藥都十分麻煩，本以爲協和互聯網醫院上線後複診開藥方便了，結果無法走醫保。
互聯網醫院的就診大部分是異地就醫，我國醫療保險實行縣級或市級統籌的制度，保險政策在各地不盡相同，報銷比例和診療範圍有一定區別。問題集中表現在哪些治療項目、哪些藥品可以報銷，保險的起付線、封頂線、自付比例等方面。
廖藏宜：不同地方的互聯網醫院醫保支付政策存在差異，未來互聯網醫院的醫保服務肯定會跟上，但目前而言，落實到各地醫保政策上尚需制度準備。既然老百姓有這個需求，醫療保障服務就應該更加精準、有針對性，醫保制度也得相應調整，包括醫保支付制度、付費方式、定價標準都應該結合互聯網醫院的形式和特點進行完善。但還是應該謹慎一些，避免出現過度醫保的問題，一方面要嚴格依託實體，實行線下線上結合的模式，同時參照現有定價標準，儘快完善互聯網醫院的醫保支付方式。
網友“湯圓兒愛學習”：在平臺上問診和現實中問診完全不一樣啊，誰知道問診的人是不是真的有病，或是有別的意圖？線下藥店與線上平臺“勾連”開藥已不算什麼內幕了，如果他們濫用醫保支付，那豈不是很不公平！
目前，符合條件的互聯網醫療服務是按照線上線下公平的原則配套醫保支付政策。如果醫保對線上醫療服務按項目或服務單元付費，在監管不到位的情況下，容易導致醫保資源濫用，產生基金管理風險。
廖藏宜：可以結合互聯網醫院服務特點，探索價值醫療導向的激勵式付費機制，從數量付費向質量、價值付費轉變，同時對診療過程和診療結果進行獎優罰劣。建議採用病種或人頭服務包形式，綜合考慮臨牀路徑、價格水平、醫保支付能力、患者體驗等因素測算不同等級互聯網醫保服務定點醫療機構的服務包價值，並在合理總額預算基礎上實行病種或人頭打包付費，減少醫療成本和不合理的就診次數，防止醫保資源濫用。
網友“虛前席站票”：前幾天想在網上查詢病症，進入一家互聯網醫院後，首先需要註冊，但要填很多內容，包括姓名、電話、病史等個人隱私信息，像病史這種隱私內容，我還是願意和醫生當面交流。
據騰訊智慧安全御見威脅情報中心分析，國內多家三甲醫院接入的第三方醫療服務平臺存在嚴重邏輯漏洞，這或將導致平臺就診患者信息和醫療診斷數據被泄露。
平安健康負責人：提供診療服務的醫療機構，首先必須健全相關的診療信息完全保障制度，從其網站、App等環節入手，在根源上防止信息泄露；其次是加強診療人員的隱私保護意識，採取一人一號實名制診療，發生信息泄露事件時能夠第一時間找出泄露人員並進行補救。從行政部門角度來看，加強對互聯網醫療行業的監管，完善相關法律法規，建立對泄露信息人員問責制度，利用強制規定來保護信息安全。從患者角度來看，使用互聯網醫療網站、App時，需謹慎選擇正規平臺，避免造成自身信息泄露。（記者 崔興毅 本報通訊員 郭娟）