詐保頻傳 陸祭首部醫保監管條例

居民在福建三明市醫療保障基金中心辦理業務。（新華社資料照片）

大陸醫保監管填補空白，首部相關條例草案誕生。圖爲北京騙保殺親案主犯伏法。（中新社資料照片）

據陸媒「第一財經」估算，2019年大陸醫療保險因詐騙損失約爲953.03億元（人民幣，下同），由於缺乏統一監管的法規及機構，詐保造成的損失可能高於全球平均水準的4.57%。爲此，9日的國務院常委會通過大陸首部醫保監管的行政法規──《醫療保障基金使用監督管理條例（草案）》。

中國社會保障學會近日公佈的《中國醫療保障發展報告2020 》顯示，國際上的相關研究顯示，全球因欺詐和錯誤造成的醫療保險基金損失佔醫療保險基金支出的比例平均爲6.19%，若將欺詐和錯誤造成的損失分別計算，因欺詐導致的醫療保險基金損失佔醫保基金支出的比例達4.57%。

追回保金成效有限

以此爲標準，按照2019年，大陸全國醫保總支出20854億元計算，2019年全大陸醫療保險基金因欺詐而導致的損失高達953.03億元；並且，由於監管手段、制度建設等方面的原因，大陸醫療保障欺詐的實際損失率更高，造成的醫療保險基金的損失規模也更大。

事實上，大陸國家醫保局開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理以來，2019年全年只追回詐保金115.56億元，與近千億的實際詐保金額相比，成效有限。

10月，陸媒披露北京市第二中級法院的判例統計，2019年8月至2020年8月，該院審理詐騙醫保基金案件35件，被告人47人，犯罪金額達4600多萬元，人均涉案金額近100萬元。

組織性犯罪難追捕

而據北京二中院發佈的典型案例，自2011年至2017年，某社區衛生站法人代表張某、藥房負責人王某、會計孫某、護士李某共謀，採用僞造藥品入庫登記、虛假輸入藥品數量、虛假掛號等方式騙取醫保基金共計3000餘萬元，詐領金額巨大。

詐領醫保還形成組織犯罪的特點。北京二中院刑二庭庭長譚勁鬆指出，詐領醫保涉及藥廠、醫院、醫生、患者、贓款折現多個環節，各環節之間及內部相互勾結，共同騙取醫保基金；從案發情況看，僅有3%的案件（1件）是自首，11%的案件（4件）是主管部門發現，而86%的案件（30件）是同案人員舉報、交代而得到查處，「一查一串」的現象明顯。

醫療詐保多爲「組織性犯罪」，而醫保監管體系卻是各行其是。據北京清華大學醫療服務治理研究中心研究員廖藏表示，長期以來，大陸反醫療保險欺詐的立法層次較低，目前懲治醫療保險欺詐行爲的依據主要是各層級的政策性文件，具體的監管程式和處罰標準主要依賴於地方政策性文件；由於這些地方性文件立法層次低，缺乏足夠的威懾力和約束力，對醫療保險欺詐行爲的打擊力度有限。