遠見／沒錢、沒醫生，臺灣的病童誰來醫？
文／林思宇
孩子是國家未來主人翁，理應受到最好照護，但臺灣的健保分配不均，讓兒科長期居於弱勢，本期「健保20年回顧專題」，帶你一窺臺灣兒童醫療的困境。
臺灣健保支出一年快達6000億元，但許多科別仍抱怨分配太少，兒童醫療就是明顯的例子。兒童是國家未來主人翁，一般人認爲，兒童一定會受到健保最好的照顧。但事實卻是相反，全臺兒科醫師幾乎同聲感嘆：「孩子沒選票，命不值錢！」
兒科醫學會秘書長李秉穎說，小孩子沒選票更不會吵架，討論健保支出費用時，常常沒有兒科代表。
兒科有帳戶 但窮到沒人想查
臺大小兒血液腫瘤科醫師林凱信半開玩笑地說，新任臺北市長柯文哲有MG149帳戶，他也有MG168帳戶，但沒有人要查他，因爲錢實在太少，「查完，他們要捐錢給我，」看到大人科的錢多多，「我們只能流口水，可以請柯P分我們一點嗎？一點我就可以活得很好了！」他還自我調侃地說：「我怎麼沒有一路發（168）？」
臺灣新生兒數在1963年達到42萬人高峰後，開始遞減，如今每年新生兒不到20萬人。兒童愈來愈少，照理說照顧應該愈來愈好，爲何反而不是？ 其實按健保署資料，兒童人數雖逐年下降，例如2012年18歲及6歲以下人口數，相較於1988年分別減少26％與36％；但小兒科醫療費用點數仍上升80％，佔整體醫療費用點數則維持在4％～5％間。以西醫醫院爲例，醫師看診4歲（含）以下兒童，診察費也加成20％。
其實幫小孩看病不容易，一點點加成，恐無法反映實際多出來的成本與時間。同樣診療，在兒童病人，不論事前準備、檢查過程、事後處置，都比成人時間長、使用人力較多，且較困難。臺大醫院副院長倪衍玄以打點滴爲例，大人打點滴，可能不用1分鐘就搞定，但小孩子動輒10～20分鐘。大人做檢查，速度也非常快，如X光幾秒鐘就照完換下一個人，超音波5～10分鐘也可以換人。
門諾醫院小兒科主任吳俞哖說，小孩子就沒那麼好控制，醫護人員要搬出家中玩偶擺在旁邊，安撫小孩，中途如果孩子哭鬧，又破功。若是弄個半小時還搞不定，就得鎮靜，旁邊還要再加人監控孩子呼吸心跳，人力成本相當龐大。臺大醫院兒童醫院小兒心臟科主治醫師王主科分享，大人小孩在同個導管室做治療時，常常大人都已經做好了，「我們還在找血管」，穿着9公斤的鉛衣，一站就是一整天，常常都忘記上廁所，但健保錢纔給一點點。
王主科曾經做過兒童與成人的心導管檢查比較研究，並進一步分析每分鐘的醫師健保產值，結果發現成人組不管疾病嚴重度，每分鐘點值均超過500點，兒科則是16歲以上到18歲疾病程度簡單這組點值才破300點，16歲以下的兒童，點值都少得可憐，最低只值136.1點，如果換算成錢，時薪跟基本工資有得拚。
人力、物力、困難度都倍增
看病難，兒科的醫療指引是儘量少用藥、少做治療，但健保是以量計價的制度，也常使兒科醫師在藥費與檢查費上大感吃虧。例如大人降血脂、降血壓的藥，好的一顆動輒50、60元，小朋友咳嗽藥水10元不到，且孩子常一週就康復，但大人慢性病要吃一輩子的藥。若內科與兒科同樣給付標準，兒科是吃虧的。
又如小兒科耗材不容易製造且造價昂貴，在市場上，大針頭都比小針頭便宜，加上兒童年齡層廣，從0～18歲，身材尺寸不一，需要大小不同的備用器械與耗材，庫房備料的成本也高。不像大人尺寸一致，進貨量又大，庫房備料成本相對低很多。
癌症在成人是健保給付相對不錯的科別，林凱信卻說，小兒腫瘤病人要整個團隊照顧，費用高，就新藥來講，藥商都是大人通過後賺到錢，纔給兒科一點。由於兒科人力、時間與困難度都是成人倍數，許多兒科醫師希望，健保能把人力、物力與困難度一起算進去才合理。
有兒科名醫無奈地說，大家以爲小兒疾病所有醫師都能看，不重視小兒科，在醫學中心開會永遠低頭不語，就像個「小媳婦」。加上在臺灣，病人對兒科不夠重視，該到兒科看病的病人紛紛轉往其他科別，也影響兒科就診量。世界衛生組織定義的兒科是18歲以下，因爲此時才發育成熟，在臺灣也是18歲以下要看兒科。但臺灣其實許多孩子感冒、肚子痛、發燒等，常跑到專科門診去，而非兒科。
之前腸病毒大流行時，醫學中心就發現，很多小病人都不是看兒科，而是到耳鼻喉科塗藥水。
家長難纏 醫療糾紛也較多
更何況，兒科還是吃力不討好的科。兒醫界認爲，兩大特色是父母難纏與潛在醫糾多。前者因生得少，孩子個個是寶，但小孩打針不容易，不少父母看兒科醫師一次插針沒成功就破口大罵。青壯派兒科醫師回憶，曾有小朋友抽不到血，旁邊姑姑就大聲喝斥說：「你給我注意！」
後者因孩子重症的數目雖不及大人之多，兒科重症的前兆常常是肚子痛、感冒等輕症，如果醫師一時未察覺，病情可能在1小時內急轉直下，家長常常難以接受，若法院判決確定，就是鉅額的賠償金額。
兒科之所以會空，與上述兩大原因也息息相關。以臺大醫院爲例，這兩年住院醫師招考，都有收滿額，但一、兩年後覺得和想像的不一樣，最後「落跑」到其他科別的所在多有。有時候兒科還要做白工。例如講到打預防針，許多兒科醫師就很悶。臺灣幼兒的各項疫苗接種完成率，基礎劑都可達95％以上，高於全球平均完成率，打預防針的主力就是小兒科醫師。
但回到現實，政府陸續補助老人、幼兒流感疫苗接種診察費，2014年補助低收入戶與中低收入戶幼童常規疫苗接種診察費，但其他兒童打疫苗不能收費，一名醫學中心小兒感染科醫師說：「這是做愛心的。」
開業的小兒科醫師說，幫小孩子打疫苗是兒科醫師的社會責任，但是政府不提供設備，診所也沒那麼多錢來保存疫苗（疫苗需保存在一定溫度下），溫度1度都不能差，否則就開罰，「打預防針不能收費，還要賠錢做，這未免太嚴苛？」一些醫師說。
新生兒愈來愈少，加上不受制度重視，近十幾年來小兒科醫師愈來愈難尋，不僅出路窄，年輕醫師少，不少資深名醫也要值大夜班。林凱信就嘆氣說，兒科是空，「我們小兒血液腫瘤是『空中之空』，」臺大是全臺灣最堅強的團隊，總共有六個人，其中包括他在內兩人快要退休，另一個也50多歲。
現在除了臺大、馬偕、榮總等少數醫學中心50多歲的資深兒科醫師不需要值班外，其他醫院都要值大夜班，包括新任臺北市長柯文哲的妻子陳佩琪，50多歲、又得過肺腺癌，仍得值大夜班，可見醫師有多缺。
吳俞哖從署立臺北醫院退休，一開始到花蓮門諾還需要值大夜班，後來體力受不了，全科就只有她不用輪班，「對同事很不好意思。」醫學中心人力都缺了，更不用說地區醫院、區域醫院。中國醫藥大學北港附設醫院院長林欣榮說：「小兒科是我們的痛」，在非都會區域根本找不到醫生，鄉下小兒科急診更是缺人。
找小兒科醫師有多難？林欣榮妙答：「十顧茅廬也僱不到！」他每個月都在找，也動員院內醫護人員「協尋」，看有沒有親朋好友是小兒科醫師，可以動用親情，甚至到每個研討會，逮到機會就問，常常談了幾十個醫師，還是找不到一個願意去。
照護後山的臺東馬偕醫院，好在有臺北馬偕支援人力，不然也會很慘。臺東馬偕醫院小兒科主任遊昌憲就感嘆：「同事一個個離開我，臺北支援非常重要。」兒童愈來愈少、給付未反應成本、病人紛轉別科等，讓兒科看不到未來。
【本文摘自遠見雜誌1月號；更多文章請上遠見雜誌官網：www.gvm.com.tw】【立即購買遠見雜誌1月號：http://store.gvm.com.tw/magazine_information_750.html】