臺鐵出軌》鄭永祥/行車安全改善不能等 還給乘客平安回家路
行車安全改善刻不容緩
過去臺鐵十年間已發生九十九件出軌事故,尤有甚者是2018普悠瑪事故及2021太魯閣事故。讓國人對臺鐵之行車安全產生相當之信心危機,因此現階段臺鐵行車安全之改善應爲首要之務。盱衡過去的事故原因,臺鐵因執行鐵路行車安全改善六年計劃,許多工區在臨軌區域進行工程,一邊營運一邊施作工程,工程雖外包廠商,但風險控管卻沒有完全掌握。雖訂有相關之安全規範,然現場基層人員未必完全遵守。
臺鐵車輛、設備及設施的可靠度亦未臻穩定,所以行車風險始終存在。在工程外包的過程中,臺鐵應提供臨軌之施工規範,並進行風險告知及不定期安全查覈。此外,臺鐵也應協助這些承包商做安全的教育訓練,以確保工程的施作跟臺鐵列車的安全運行不會有衝突。
▲2018年普悠瑪翻車事故。(圖/臺鐵提供)
雖然臺鐵目前已初步建立安全管理系統(Safety Management System, SMS)架構,但是更重要的是能落實到基層,讓基層同仁能認同SMS用系統管理安全的理念,以落實在自己的日常工作中。SMS是一系統性且具回饋性的方法,透過危害識別、風險評估以及風險消除等作業持續改善系統的安全狀態,以積極作爲防患於未然。
目前臺鐵的營運安全處與運、工、機、電各處是平行單位,較無法以全局高度及系統安全角度來統整個臺鐵之行車安全政策。所以未來在落實SMS時,應以局長的高度來推動整個行車安全,最重要的是要把這種追求安全第一的組織文化落實到基層員工及外包的廠商的工作態度上。
目前臺鐵負責SMS的「營運安全處」爲任務編組。人員並非專任,是從臺鐵運、工、機、電四大處借調而來。這些同仁卻要負責調查、預防、考覈、災防等具高度專業之工作。營運安全處的工作任務需求必須對運、工、機、電整合之業務皆熟悉,纔能有效診斷臺鐵之安全問題及風險危害。
爲使臺鐵SMS有效落實而不是紙上作業,建議要讓營運安全處成爲正式之編制,並讓營運安全處同仁專業之本職學能進一步提升。臺鐵可透過外部安全顧問團隊的進駐,協助建立SMS的導入,如當初華航的飛安改善利用德國德瑞漢莎航空團隊的專業協助一般,團隊應至少包括安全策略規劃、風險辨識與分析、與協助現場執行及安全稽覈等專業。
機關首長應定期且密集主持行車安全改善會議,設定安全目標,研擬安全政策與計劃,確實追蹤管考執行情形。SMS也需要第一線同仁的參與,建立由下而上的安全管理系統,使第一線同仁的意見能傳達至高層,有效討論後整合其安全想法及意見,進而落實在系統設備的採購及更新、人員排班調度與訓練、營運規章與系統維修制度之檢討與執行。
而爲有效推動並落實SMS,臺鐵必須針對過去發生的行車安全事件、事故與虛驚事件等所有可能之風險危害,進行徹底的診斷與檢討,以建立所有可能之風險危害清冊,並就各個危害發生之機率及嚴重性進行分類,並進行風險評估,提出對應的安全改善計劃,讓潛在且無法忽略的風險進行風險減緩,來控管臺鐵目前所有可能之潛在風險,並希望建立風險預防的前置指標,進而預測風險,超前部署。
▲機關首長應定期且密集主持行車安全改善會議。(圖/取自免費圖庫Unsplash)
此外,臺鐵不像高鐵及捷運系統是完全的獨立路權系統,沿線的平交道以及因路線與城市發展過於緊密,造成路線常常被侵入的情形,因此未來也應考量利用臺灣成熟的資通訊的技術,結合物聯網、大數據分析、雲端技術、人工智慧等相關技術以發展沿線避免被異物侵入車輛動態行車路線的系統、災害警示系統等,來提早預警可能的風險危害,當然也要能避免誤報發生的情形。
透過SMS下的風險管理機制,配合防止異物侵入系統、防止邊坡滑動系統等風險預防措施,讓搭乘臺鐵的乘客能平安的回家。
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