誤拿尿液注射肝硬化病患...10天后亡 花蓮慈濟:血液未感染
花蓮慈濟醫院傳出醫療疏失,一名護理師誤將病患尿液當成生理食鹽水,混入白蛋白後打入另一名肝硬化病患體內,病患10多天後過世,引起家屬不滿。花蓮慈濟醫院今(17)日承認疏失,表示病人入院已命危,護理師發現問題隨即通報,且未造成感染,病患也如醫師預期往生,但家屬卻提出精神賠償及維護醫院名譽數百萬元賠償,院方同意遵循司法程序,經第三方鑑定釐清因果關係。
根據《中國時報》報導,家屬表示父親長期有肝硬化問題,回診時醫師認爲父親肝指數偏高,因而住院觀察,並在當晚注射白蛋白,結果10天后就過世。
花蓮慈濟在聲明中提到,本件病人爲C型肝炎合併酒精性肝硬化病人,經年於本院就醫,本次入院時呈現急性肝衰竭,當時膽紅素已飆高14以上(正常值小於1.2),代表肝細胞已大量壞死。主治醫師曾告知家屬,病人病情極爲嚴重,而且有嚴重腹水,已呈現病危狀態,希望家屬有心理準備。本護理事件發生於小夜班,病人於靜脈輸注白蛋白後,因注射點滴管路阻塞,護理人員誤以爲置於護理車注射針筒內爲生理食鹽水,欲使用於通暢管路時,因阻力甚大,無法順利推入,同時間另一護理人員察覺,該針筒系其誤放於護理車上之檢體,立即進行反抽後,拔除及置換點滴管路。
2護理人員隨即通報值班主治醫師,進行兩套血液培養,接着給予預防性抗生素,次日凌晨於系統填寫異常通報單。主治醫師亦電詢感染科醫師,處置無誤。
▲誤拿尿液注射肝硬化病患...10天后亡,花蓮慈濟:血液未感染。(圖/示意圖/達志影像)
護理部隨即啓動調查程序,以便向家屬詳細說明可能之影響。惟培養結果出來前,家屬先於其他管道獲悉此事,本院院長室主管在得知後即刻介入瞭解,並與護理部主管向家屬如實說明原委並誠懇致歉,主動吸收全部醫療及看護費用,亦願與家屬協調進行後續慰問性補償。此期間,多項檢體化驗結果顯示正常,且白血球6000多降至4000多,血液培養一週後完全未長菌,後續追蹤病人並未因此感染,相關檢驗資料均登載於病歷中。惟病人數日後因末期疾病如醫師預期往生,家屬遂提出精神賠償及維護醫院名譽數百萬元賠償;本院除再次致歉,亦請教法律顧問,提出合理之慰問性補償,惜不爲家屬接受,表示會循司法程序處理。本院只得尊重,同意經由第三方鑑定,釐清因果關係。本院認爲本事件不應歸咎第一線辛勤的護理人員,除關懷護理人員的心理狀況,本院護理部已進行系統性原因分析並完成改善,致力保障病人安全。