陳秉暉／職業傷病：看不見的「工」與「傷」
▲肌肉骨骼疾病不只影響日常生活，也是造成勞工失能的主要原因之一。（圖／取自Pixabay）
作爲一個職業醫學科醫師，門診工作的內容之一，就是在判斷病人的疾病和工作有沒有關係，這個判斷牽涉到病人的疾病可不可以被勞保局認定爲職業疾病，也才能申請保險給付，去補償病人因病無法工作的收入損失，以及必須額外負擔的醫療費用，在臺灣工作者的職業疾病中，最常見的就是肌肉骨骼疾病（MSDs），這指的是影響肌肉、神經和肌腱的病症，常發生在下背部、上肢以及肩頸部，肌肉骨骼疾病不只影響日常生活，也是造成勞工失能的主要原因之一。
前一陣子，門診來了一位美髮師，想要來認定右手手腕和左手手指的職業性肌肉骨骼疾病，在過去流行病學中，美髮師右手的手腕，確實很容易因爲工作中的手腕動作而有職業疾病。對此臺灣也做過一些本土的研究，勞動及職業安全衛生研究所在2014年的美容從業人員之職業健康評估及健康促進研究中，就針對全臺灣503名美容從業人員做問卷調查，發現美容從業人員肌肉骨骼症狀的前三名分別是肩頸痠痛、關節疼痛和手腕肌腱炎；而陳協慶等人在2010年的理容業上肢肌肉骨骼危害暴露量化分析研究中，也利用人因工程學的儀器，分析21名理容業者工作時的姿勢、動作和用力程度，並發現相較於手腕有高度肌肉骨骼危害風險的製造業勞工，理容業者手腕的肌肉骨骼危害風險甚至更高；而我國的職業性腕道症候羣認定參考指引中，更把美容或美髮作業直接列爲腕部有不良姿勢的工作之一。
根據這些過去的研究，我在實際看到病人前，就覺得病人右手手腕的疾病很可能是職業疾病；不過比較奇怪的是，非慣用手的左手、又是手指的肌肉骨骼疾病，無論從過去的流行病學研究，或者我後來透過問診去想像病人的手部動作，都很難想像這個疾病如何和病人的工作扯上關係。雖然病人對於自己手指肌肉骨骼疾病和工作的關聯深信不疑，但我和主治醫師都對於病人左手手指的疾病到底和工作有沒有相關，還是抱着滿腹疑惑，不過我們還是跟病人約了第二次的門診，除了要請病人整理自己的工作狀況外，也請他帶了常用的美髮工具來門診，想請他實際模擬一次工作的動作讓我們評估。
職業醫學科醫師在門診做職業病判定的時候，會先根據過去的流行病學文獻和醫師過去累積的經驗，去做初步猜測，接下來透過問診中的職業史詢問，去探究疾病與工作之間可能的關連。在累積了一些門診的經驗後，我們常常會在實際看到病人前，根據病歷半開玩笑地幫病人「算命」，猜測病人疾病可不可能是職業疾病，但實際上在接觸病人後，纔會發現無論你讀了多少書、或累積了多少臨牀經驗，沒有看到病人實際是怎樣工作的，可能永遠都無法想到，原來這個工作是這樣進行的，而病人的疾病又如何因工造成。
也是在個案第二次回診時，我才知道，對我這個剪頭髮就是去快剪一百還兼洗頭的人來說，永遠無法想像一個客人光吹頭髮就可以吹快要一小時、而剪頭髮竟然隨便就是一小時起跳，是怎樣的狀況；更重要的是，我原本以爲病人幫客人吹頭髮時，左手拿圓梳幫客人梳頭，不過就是用手指和手掌好好握住圓梳罷了，但實際上病人其實是用彎曲的手指把圓梳的柄握住，然後手指要不斷屈曲快速用力轉動圓梳，好把客人溼透的頭髮梳開才能吹乾，而這正恰恰是會導致手指職業性肌肉骨骼疾病的動作，當我把這個動作用手機錄下來給主治醫師看時，連曾經做過美髮業者上肢肌肉骨骼疾病研究的主治醫師，也都是因此才更深入地認識了美髮這個工作。
▲實際上接觸病人後，會發現無論你讀多少書、累積了多少臨牀經驗，沒有看到病人實際是怎樣工作，永遠都無法想到。（圖／達志／示意圖）
在職業醫學科工作的這段時間，我深深感受到，即便是自己的專業所在，我們對於這個世界的理解實在還是非常有限，有時候甚至比病人還要來得少，如果不是懷抱着開放的心胸，謙遜地面對這個變化萬千的複雜世界，根本不知道會被自己褊狹的經驗所困，做出多少錯誤的診斷，影響到勞工的權益。即便我們過去累積了許多經驗，去協助我們進行判斷，但如果不是懷抱着開放的心胸，謙遜地把每個遇到的問題，都當作自己第一次遇到的情況，從頭到尾好好了解來龍去脈，我們永遠也無法知道，下一個抉擇的十字路口，是不是正好是過去經驗中的例外。
只有把每次要做判斷的情境，都當作一個陌生而待認識的全新情境，才能從褊狹的經驗以及自身的意識形態教條中逃脫出來，實在地根據實際的狀況，做出真正自由而專業的判斷。
看診結束後，雖然我對於要如何撰寫報告協助病人認定職業疾病，已經有一些想法，但其實我很清楚，相較於病人因此無法繼續工作，甚至連退休後的休閒嗜好都因疾病的後遺症而受限，其實職業傷病保險對於肌肉骨骼疾病的給付，根本完全無法彌補病人的損失。追根究柢，職業疾病的認定固然保障了工作者的基本權益，但其實只是消極地填補病人因爲職業傷病而承受的損失，要彰顯它更重要的積極意義，就必須藉此讓整個社會看到職業傷病，進而主動預防職業傷病的發生。
無法停止勞動，無力防範工傷：職業傷病從來就不是勞工個人問題
以病人右手手腕和左手手指的職業疾病來說，固然外科手術的治療大幅改善了病人的症狀，但如果病人再用原本的方式繼續從事美髮工作，任誰都會擔心相同的問題會一而再、再而三地發生，所以醫師在手術過後通常會給一些衛教建議，例如工作中要避免某些動作、要穿戴防護用具、要適度休息，但等到病人實際回去從事原本的工作，卻很少有人會乖乖遵守這些建議，於是職業傷病自然會反覆發生。
在進入職業醫學科前，一位內科主治醫師曾經跟我說，在照顧病人的時候，我們常常會給病人很多臨牀建議，例如飲食要注意什麼、要增加運動、要規律服藥，但實際上當我們設身處地爲病人着想時，往往會發現要落實這些建議從來就不是簡單的事情，作爲食物選擇很少的外食族要怎樣做飲食控制？每天忙碌要加班的生活要如何有動力運動？對於日夜顛倒的輪班工作者，要如何按時服藥？這些和病人生活脫節的生硬建議，如果連醫師自己都不知到該怎麼落實在病人生活中，那病人做不到這些建議也是理所當然。
同樣的，在工作現場也不時可以看到很多勞工「很皮」不聽勸告，該做的安全防護就是不做、該戴的防護用具就是不戴、該分開拿的就是貪快一次拿、該蹲下取物的就是硬要彎腰，有時候我也不免會覺得，這羣人怎麼就這麼皮，從來就不照標準流程好好做事。
但那位內科主治醫師的話一直提醒我，要從他們的角度來思考問題，所以看到這些很皮的勞工，我總是願意多踏出一步，嘗試去同理他們，主動去了解他們爲什麼就是無法遵守醫囑。深入認識之後也才知道，在臺灣的勞動環境中，僱主可以一面丟一堆工作給勞工，然後一面跟勞工說不要加班；一面強調工作的責任感，一面跟勞工說不要太累；一面給很低的底薪，一面說都是勞工自己要額外加班纔會過勞；一面讓勞工忙到事情做不完，一面說勞工都是因爲貪快纔會在工作中受傷；一面放任職場中的危險不管，一面丟麻煩又不舒服的防護用具給勞工，要勞工自己小心；一面要求勞工遵守標準流程做事，卻根本不管標準流程可否符合工作現場的實際狀況；僱主總是可以用這種相互衝突的指令，又要馬兒好又要馬兒不吃草，但勞工怎麼可能自己掌握勞動現場的風險，面對僱主的指揮監督，勞工又有多少抵抗的可能？
如果不實際去了解這些勞工不得不面對的困境，我們很可能根本就不知道自己的建議有多脫離工作現場而難以執行，反而錯怪勞工，讓他們產生不必要的挫折感。職業醫學科醫師自然必須仔細瞭解工作現場的特性，才能給予最適切而可行的建議，但追根究柢，對於工作環境和工作流程有最大決定權力的僱主，還是必須願意把勞工當作與企業一同前進的夥伴，而不是用過即丟的免洗筷，必須正視職場中潛在的危害和風險，並接受職業醫學科醫師的專業意見，才能從根本上控制與減少工作中職業傷病的風險，降低工作中的風險。
在看到那個被我們視而不見的「工」與「傷」，在看到職業傷病如何與工作密切相關後，我們才知道職業傷病從來就不是勞工個人是否願意配合改變的問題，只有從工作環境和工作流程出發，並看到罹病勞工在僱傭關係中的從屬性，我們才能真正提出可以實際操作的改善建議，從而真正做到職業傷病的有效預防。
●作者陳秉暉，臺大醫院醫師、醫師勞動條件改革小組執行委員。本文轉載自《巷仔口社會學》，以上言論不代表本網立場。88論壇歡迎更多聲音與討論，來稿請寄editor88@ettoday.net