2017普悠瑪花蓮出軌報告曝光 主因:枕木嚴重腐朽、軌道鬆動浮起…

普悠瑪在2017年10月24日發生過出軌事件,出事地點爲三民車站。(圖/翻攝自交通部鐵路重大事故專案調查報告,以下皆同)

政治中心/綜合報導

宜蘭蘇澳新馬站21日發生普悠瑪列車出軌意外,全列車旅客366人有18人罹難、上百人受傷,立法院交通委員會也緊急變更議程,要求交通部長吳宏謀24日爲此事做專案報告說明。其實普悠瑪列車並非第一次出軌,早在2017年10月24日下午16時25分左右,431次列車就在花蓮發生過第2車至第6車出軌意外,而部分枕木嚴重腐朽、道釘軌道鬆動浮起、扣夾力明顯不足等狀況,就是當時造成出軌的直接原因。

在此次普悠瑪21日翻車原因尚待釐清前,根據曝光的2017年交通部鐵路重大事故專案調查報告指出,2017年10月發生的431次列車事故是由玉里站往花蓮方向行駛,行經三民站依上行進站號誌機顯示緩速號誌進站。

報告內容指出,431次列車於16時25分行經第 18號轉轍器處時,司機察覺列車有異常拉扯情形,同時也接獲下行進站的第324次司機通報「列車後端行駛異常」,立即緊急停車,只是第2車至第6車已經出軌,列車尾端停於第 3、第 4 股道間警衝標位置,導致三民站至玉里站間路線不通。

對於此起意外,臺鐵當時成立一級應變小組,派花蓮機務段、臺東機務分段、臺東工務段、玉里電務分駐所派員搶修,而三民至玉里站在這段期間內改爲指令式行車事發車431次車的乘客改坐上停靠於第3股道的第4637次車至花蓮站,經搶修後於25日凌晨5時50分先恢復2股、3股正常行車,出軌車輛則於當年10月26日4時25分完成復軌作業

▲2017年10月24日普悠瑪在三民站出軌案專案調查報告。(圖 / 記者李帛窈 整理製表)

雖然當年這起事件並未造成人員傷亡,僅只有設備受損等情形,但也造成運轉延誤,總共影響14輛列車,總延誤時間爲456分鐘,事發地點位在三民車站範圍內,屬於平面路段,當日天候依照中央氣象局鳳林測站資料,下午16時氣溫爲攝氏22.8度,降雨量爲0毫米;而另外查詢案發當天約10天前(同月13日至15日期間)氣候,有連續數日下大雨情況,降雨量介於203毫米至357毫米(當日雨量大於200毫米,則達豪雨等級)。

至於事發的「直接因素」,調查報告指出有三個,包括:現場存有部分枕木呈現嚴重腐朽狀態、道釘與軌道鬆動浮起、扣夾力明顯不足,可推判當列車行經特殊彎道線形加上木枕腐朽致道釘拉拔力不足,確有可能造成車輛於正常車速行駛下發生出軌。

由於此出軌案並非臺鐵所描述,僅只有現場枕木腐朽的單一因素所致,因此調查報告分析也指出了還有9項間接因素,包括: 枕木抽換判斷標準未明訂、軌道檢查標準不健全、運轉模式調整前欠缺完善評估、未能落實執行標準作業程序、 線形條件易致列車晃動、枕木物料未妥善調度、維修管理資訊不足、現場人力經驗不足、整體安全意識待加強。

該9項間接因素完整內容爲:

(一)枕木抽換判斷標準未明訂。

臺鐵局雖訂有抽換枕木標準作業程序,惟對於枕木腐朽或損壞之判斷方式,僅憑現場作業人員之主觀經驗予以評估,對於枕木狀況缺乏一致性衡量標準,亦對於行車路線產生潛在之風險

(二)軌道檢查標準不健全。

軌道檢查未依路線種類加強週期與方式:按部頒軌道檢查養護規範正線採甲種檢查(每季一次軌道檢查車檢查及每年一次精密檢查),側線乙種檢查(每年二次人力目視檢查)。查本案出軌之第4股道最早設計爲側線,後來於2002年調整爲副正線,並在2017年9月6日起增加列車交會待避運轉頻率,惟其檢查方式並未隨之由乙種提升爲甲種。

(三)運轉模式調整前欠缺完善評估。

因應2017年9月6日營運班表改點後,配合舞鶴號誌站裁撤後大幅調整列車至三民站進行交會待避,並增加行駛過去使用頻率較少之第4股道,其使用頻率明顯增加,卻事前未對軌道路線、鋼軌斷面、道牀穩定及道釘固結鋼軌之狀況進行相關檢查與評估,即辦理行車運轉交會,具有高風險之不確定性。(四)未能落實執行標準作業程序。

無論是軌道養護或車輛檢修之規章程序,均存有規範不足及未具體落實之現象,尤其對於非常態性之設備(如腐朽枕木)或運轉模式(如路線啓用)所可能發生之潛在危害缺乏警覺性,未能及早制定相關規定予以防範。

(五)線形條件易致列車晃動。

18號道岔系由主正線分歧側進入第4股道,當第1車(車頭)入岔後曲線段時,第 4 車以後仍在岔前曲線段,而前後兩曲線呈現反向曲線,使道岔前後端爲曲線,易造成列車搖晃加遽。

(六)枕木物料未妥善調度。

由於臺鐵路線長度約 1,100 公里,經年累月使用下,對於枕木使用年限已屆需更新汰換階段,惟其長期存有材料備品不足之問題,亦未建立物料整合機制,對於各轄段配給及資源運用調度,無法能有效予以掌控,且近期對於木枕採購作業無法完成交貨作業,雖已要求廠商辦理換料,但未能妥善調度及時提供現場作業需求。

(七)維修管理資訊不足。

對於臺鐵軌道、車輛、場站各項物料或零組件之資源運用,仍處於倚靠人力或紙本資料進行矯正性維修作業,仍尚未建立一套完整性電腦化管理制度,來控管各項機電及軌道系統之維修作業,建議應逐步導入維修管理資訊系統(MMIS)以預防性定期汰換零組件,以減少設備故障情事發生,達成降低營運維修成本並提升效率之目標。

(八)現場人力經驗不足。

近年在花東屏潮電氣化工程陸續完成後,軌道養護工作逐漸增加,但偏遠或東部地區長期存有人才流失、不易留任之情形,此亦將連帶影響經驗累積及傳承,在現場經驗不足人力比例持續增加結果,欠缺實務經驗傳承易養成未按規定之不良工作習慣,致有發生人爲疏失之可能。

(九)整體安全意識待加強。

經檢視現場人員亦少部分有未落實標準作業程序之現象,整體安全意識仍待加強,基於健全安全管理原則,推廣完善安全作法及主動稽覈安全文化,需加強建立管理階層及所有員工之安全責任,包括責任範疇、責任制度及相關授權等。

另外,調查報告也指出其他因素,包括:環境、車輛、人爲,內容如下:

(一)本案出軌事故軌道因素,在缺乏科學數據與力學研究之佐證下,有關花東鐵路電氣化後行車速度提升及傾斜式列車引進後,對於軌道線形、路線結構之衝擊與影響,與是否增高列車出軌機率,尚無法直接認定。

(二)於事發車速37km/hr(現地速限 45km/hr)運轉速度低於啓動傾斜功能之速度設計值(60km/hr),對於出軌肇因受傾斜式列車與軌道介面的影響,在沒有獲得科學數據和研究分析的佐證下,也無法證明兩者有直接關係

(三)由於東部轄段距離較長,長期存有人才流失、不易留任的情形,近年在花東、屏潮電氣化工程陸續完成後,軌道養護工作逐漸增加,易造成巡檢人力不足,未落實巡檢作業之情事,連帶影響路線維護品質。

最後,調查團隊根據前述事實發現及原因分析,提出5項預防事故再發生應採取措施,以及9項建議事項。

預防事故再發生應採取措施:

(一)對於東部幹線枕木腐朽及狀況不佳之地點,應依風險等級進行區分,並配合完成抽換改善作業;在完成改善前,應採取必要安全處置及訂定防護機制。

(二)應參酌三民站因配合整體行車調度,增加站內股道使用頻率及變更用途之案例,建立路線等級提升之事前檢討機制,並配合調整路線養護頻率及及巡檢方式;另請全面檢視各車站有無類似路線等級提升,卻未配合強化養護之情事並作必要改善。

(三)應針對存有正線線形不佳之潛在風險路段進行評估及必要改善,且完成改善前應採取適當檢測及安全防護措施;另針對久未使用之路線,應訂定行車前特別檢查及養護機制,以確保路線可供車輛正常且安全行駛。

(四)對於枕木腐朽或損壞情事,應建立一致性之衡量標準及判斷方式,並納入枕木抽換標準作業程序予以規範及遵循。

(五)1024 案涉及新自強隧道通車前之鐵路新建或改善工程,僅就單一工程界面辦理通車營運路段之竣工檢查或聯合檢查,較欠缺整體性評估檢查方式,鑑於鐵路工程有其連續性,應納入檢討及研議其他可行作法。

調查報告建議事項:

(一)對於 EM80 軌道檢查車之檢查範圍,除現行主正線外,請就副正線或側線納入檢查範圍之必要性及可行性予以檢討。

(二)爲有效運用且及時調度各轄段之維修備料配給,以符合養護作業需求,減少設備故障發生,建議逐步導入維修管理資訊系統(MMIS),並建立預防性保養汰換機制。

(三)建議針對電聯車訂定連續兩車廂之輪徑差異標準,並納入定期檢修項目,以維護列車運行穩定與安全。

(四)對於傾斜式列車是否對軌道產生破壞或其他潛在風險,建議可委請學術單位進行相關研究,俾提出科學化論證並適時對外澄清。

(五)建議逐步增購路線巡檢所需之測量儀器或軌道檢查車,以提升檢查精準度及作業效率。

(六)在全面汰換 37 公斤木枕前,仍請檢討及落實木枕養護機制。

(七)1024 案事故現場蒐證資料尚顯不足,仍有欠缺枕木詳實紀錄、所提文件紀錄存有錯誤資訊等情事,請加強事故發生初期之現場蒐證能力及證據保全完整性。

(八)請強化現場人員整體安全意識,基於健全安全管理原則,推廣完善安全作法及主動稽覈安全文化,並加強建立管理階層及基層員工之安全責任。

(九)近年在花東、屏潮電氣化工程陸續完成後,軌道養護工作已逐漸增加,恐衍生巡檢人力不足、巡檢作業未落實之風險,連帶影響路線維護品質,爰請加強東部路線基礎養護維修能量。

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