理賠須知/植牙多除外 意外+住院期間裝設 可領保險金

臺東馬偕醫院口齶外科醫師張哲綸說明,民衆可請假幾小時,使用3D導航微創植牙術,因其傷口小恢復快,術後即很快可以繼續上班,無須住院。(圖/臺東馬偕醫院提供)

記者李蕙璇臺北報導

牙齒治療自費項目愈多,裝牙套牙橋或植牙,因爲費用高低相差甚大常令民衆困擾。商業保險是否會理賠相較之下費用高的植牙,今天《Ettoday新聞雲》邀請遠雄人壽理賠部,說明常見四個問題及解釋除外項目。

保單條款內容並非民衆可以完全理解,對於保險理賠的各種狀況若有疑問,建議投保前可以多詢問承攬的業務員或是撥打到保險公司的0800專線諮詢,以確保自身權益

Q1,爲什麼以前的保單會理賠植牙,現在保險不理賠了呢?

A:各項保險商品對於各種事故的理賠範圍,皆會明文於保單條款內。

但爲了規範保險公司對於條款的各種規定主管機關金管會保險局)對於保險公司所販售的各類型保險商品,自民國86年起頒佈了『示範條款』。

例如傷害保險單示範條款、住院醫療費用保險單示範條款、人壽保險單示範條款等等。

而依照主管機關於民國95年起所修正的住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型),其中關於除外責任相關條款,新增了第11條第2 項第3款規定,保險人「非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術」,保險人不負給付保險金的責任。

因此,自民國95年起,被保險人施行以治療爲目的的牙齒手術,僅以當次住院事故治療的目的所進行的牙科手術爲限。

舉例來說,有民衆發生意外撞斷牙齒通常不會住院,即便相當嚴重導致住院,植牙手術通常是在出院後,等待口腔的狀況恢復一定程度狀態時,纔會進行植牙手術,而這就會不在條款的保障範圍內。

Q2,民衆買相關保險時,要如何注意植牙是屬於除外責任呢?

A:牙齒的手術不在理賠的範圍,是規範在條款中有關【除外責任】的條文裡。

除非是較爲特殊的保險商品,植牙一般都是屬於除外責任中,所規範保險公司無給付責任的項目。

Q3,現在有沒有專門會理賠植牙的保險商品,有哪些注意事項

A:目前巿場上有專門針對植牙及義齒給付的牙齒保險商品。

民衆可以針對自身需求參考該項商品,只是這些商品針對植牙也有相關限制,譬如說條款也載明當被保險人於已裝設全口局部活動義齒、固定義齒或植牙的部位,再次裝設全口或局部活動義齒、固定義齒或植牙時,就不會予以理賠等文字

投保前應詳讀以免造成理賠時的爭議糾紛

Q4,除了植牙多數保單不會理賠之外,在牙齒部分,還有哪些項目也多是會被保險公司列爲除外責任不理賠的範圍內。

目前大部分的住院醫療保險(實支實付型)條款內對於牙齒的除外範圍如下:

1、非因當次住院事故治療之目的所進行的牙科手術。

2、裝設義齒、義肢義眼眼鏡助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者,不在此限,且其裝設以一次爲限。

換句話說,保戶除了因爲遭受意外傷害事故所致必須裝設義齒,且必須於住院期間內裝設,纔會在理賠的範圍內。