《關於規範全區基本醫療保險門診慢特病保障制度的通知》政策解讀

2023年11月27日，新疆維吾爾自治區醫保局聯合自治區財政廳、自治區衛生健康委員會印發了《關於規範全區基本醫療保險門診慢特病保障制度的通知》(新醫保規〔2023〕3號，以下簡稱《通知》)，現就有關政策解讀如下：

一、起草背景及過程

近年來，《國家醫保局財政部關於建立醫療保障待遇清單制度的意見》《自治區人民政府辦公廳關於印發新疆維吾爾自治區職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》等文件對門診慢特病保障制度提出新的要求，明確“不斷健全門診共濟保障機制,逐步由病種保障向費用保障過渡。”根據國家醫保局工作要求，爲規範基本醫療保險門診慢特病管理，不斷提高待遇保障水平和基金使用效率，在全面梳理新疆基本醫療保險門診慢特病保障水平現狀，分析各統籌地區間政策待遇差異性以及學習其他省市做法的基礎上，自治區醫保局在今年6月起草了《自治區醫療保障局關於規範全區基本醫療保險門診慢特病保障制度的通知(徵求意見稿)》。8月11日開展第一輪徵求意見工作，徵求了自治區財政廳、衛生健康委、14個地州市醫保局、機關各處室(中心)的意見建議。9月6日、9月12日，先後兩次組織召開由兵團醫保局、部分地州醫保局、醫療機構專家、局相關處室(中心)參加的座談會，多方聽取意見建議，認真研究和吸收採納，對《通知》及附件進行了修改完善。10月10日開展第二輪徵求意見工作，各單位提出了許多好的意見建議，自治區醫保局進行了反覆討論和修改。11月7日在局網站公開徵求意見。11月16日下午，自治區醫保局組織召開了專題會進行研究討論，根據會議精神，對《通知》及其附件作了補充和完善。

二、《通知》的主要內容

《通知》主要包括總體要求、完善保障制度、做好政策銜接等三部分。

(一)總體要求

堅持保障基本，合理確定納入規範管理的病種目錄、認定標準和保障水平，並實行動態管理。堅持統一規範，提升服務管理能力，確保政策調整前後待遇順暢銜接，確保平穩過渡。堅持協同聯動，做好門診慢特病政策與普通門診統籌、國家醫保談判藥品等政策的有效銜接，推動由病種保障向費用保障過渡。

(二)完善保障制度

一是建立全區病種目錄，制定全區統一的《新疆維吾爾自治區基本醫療保險門診慢特病病種目錄》(以下簡稱《病種目錄》)，確定58種慢特病列入病種目錄，包含各統籌地區現有的全部門診慢特病病種，共120個疾病。其中，將屬於同一病種大項類別的門診慢特病病種進行合併和規範表述，84個疾病被合併爲22個病種，此外對各統籌地區現行保障的其他36個疾病予以單列。二是統一認定標準，根據疾病的臨牀診斷、特徵性檢查檢驗等客觀因素，經組織專家論證，制定全區統一的《新疆維吾爾自治區基本醫療保險門診慢特病待遇認定標準》(以下簡稱《認定標準》)。三是明確保障範圍，納入保障範圍的門診慢特病醫療費用，嚴格執行國家和自治區基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍及支付標準，不得縮小或擴大目錄範圍，不得自行設置或變相設置藥品、診療服務項目等“小目錄”。四是合理確定待遇，各統籌地區結合當地實際及基金承受能力，分病種合理設置門診慢特病起付標準、支付比例和支付限額，在推進省級統籌過程中，逐步縮小各統籌地區間待遇差距，增強待遇公平性，提高基金使用效率。五是規範經辦管理，制定全區統一的門診慢特病經辦服務規程，做好待遇認定、就醫管理、費用結算、異地就醫、結果互認、終止待遇等工作。

(三)做好政策銜接

一是各統籌地區原自行認定、且納入《病種目錄》的病種，本《通知》印發前已通過待遇認定並享受待遇的，不再重新認定；本《通知》印發後新申請待遇認定的，按本通知《認定標準》辦理。二是做好門診慢特病和職工醫保門診共濟保障、居民醫保普通門診、高血壓和糖尿病門診用藥保障及“雙通道”管理藥品政策的銜接。

三、工作要求

(一)加強組織領導。切實加強組織保障，做好政策銜接，確保平穩過渡。強化風險意識，把工作做細做實，依法有效化解各類風險。

(二)精心組織實施。加大培訓力度，推動政策更好落地實施。強化服務意識，優化服務方式，確保參保羣衆按規定享受門診慢特病待遇,妥善處理政策執行過程中出現的問題。

(三)強化監督管理。加強對基本醫療保險門診慢特病保障工作的監督管理，將門診慢特病管理納入定點醫藥機構、醫保醫師協議管理範疇，加強對門診慢特病待遇認定、醫療服務等行爲的日常管理和監督檢查。

(四)合理引導預期。加強宣傳引導，多渠道、多方式做好對參保羣衆的政策解讀工作，及時迴應社會關切，合理引導參保羣衆預期，爲推進工作營造良好社會氛圍。

來源：自治區醫療保障局