一家三級醫院的債務危機

外部醫療政策的改變，經濟下行、行業競爭，多重因素下使得部分區縣醫院陷入了財務危機。

撰文丨陳麗金

新醫改下多重因素疊加，

區縣醫院收入減少

近年來，隨着藥品“零加成”、公立醫院DIP/DRG支付改革政策實施，公立醫院的日子並不好過，不僅收入大幅減少，而且社會經濟的下行，也給醫院造成一定的衝擊。相比於省級國家級大醫院的財大氣粗、不愁病人，偏遠地區醫院能獲得更充足的財政支持，且不易流失患者，一些交通發達、人員流通便利，而技術相對落後的區縣三級醫院率先陷落。

宋易所在的醫院是西部某市的一家區級三乙醫院。他算了一筆賬，在藥品“零加成”之前，他所在的醫院每年藥品銷售接近5000萬，按15%的加成計算，醫院能獲得500-600萬的利潤，能覆蓋醫院藥師以及藥庫保管銷售各個環節的消耗。

“零加成”政策實施後，按醫改相關政策規定，醫院在藥品加成上的損失應由地方財政進行補貼。據宋易瞭解，補貼的金額很少，僅爲原先利潤的零頭。

甚至，在地方財政緊張時，這部分的財政補貼沒有了，而相應的考覈指標規定了醫院規模所對應的藥品種類數量、藥學相關的人員結構、場地等，醫院無法縮減支出，只能通過自身經營貼補虧損。

公立醫院的收入主要源自醫療服務收入和政府財政補貼。A醫院所在區域財政給到醫院的補貼是牀位補貼和藥品補貼。醫學界智庫查閱當地政府文件，當地財政補貼西醫牀位8000元/牀/年、中醫牀位12000元/牀/年。數據顯示，2022年A醫院獲得牀位補貼是486萬元，藥品零差率銷售經費補助是156萬元，相比從前少了近400萬的藥品利潤。

A醫院現有職工900多人，其中在編人員500多人，編外人員400多人。2023年，A醫院在人員的各項工資和保險福利上開支1.1億元。2022年A醫院的收入是1.58億元，其中上級補助收入1119萬元，佔約7%。2023年，A醫院年收入爲1.7億元左右，年增長10%。

目前，全國都在推行DIP/DRG醫保支付改革，相比一些實行改革早的城市前期積累了大量經驗，A醫院所在的地級市從2023年才正式實施該項改革，正經歷着改革所帶來的陣痛。

《中國統計年鑑2023》顯示，2022年末全國醫療衛生機構千人病牀數達6.92張，而當地千人病牀12張，遠高出全國平均水平。宋易表示，每年的醫保總額是有限的，而當地每年的醫療機構牀位數和零售藥店、民營醫療機構的數量都在不斷增加，牀位數增加使得醫院都在想方設法收住病人，導致各個醫院DIP結算點值被稀釋。

宋易所獲取到的數據顯示，2023年A醫院所在市雖有個別醫院DIP結算有盈餘，但大部分都面臨不同程度虧損。2024年上半年，每個月所反饋的數據顯示，全市公立醫院也基本處於虧損。全省平均醫保基金撥付率爲99.8%，而A醫院所在市僅爲70%。因此，A醫院在進行DIP結算時，面臨約30%的虧損。

宋易舉例，假設醫院每月收入1000萬元，藥品和耗材約佔330萬元，剩下670萬是檢查、檢驗以及各種治療、手術、麻醉的費用，如果DIP虧損率在20%-30%，還得扣除300萬左右的醫保虧損，醫院的有效收入僅剩30%-40%。

“醫院需要拿出正常的利潤貼補窟窿，醫務人員的工資保障、激勵性績效現在有些醫院都已經很差。”A醫院所在城市的醫保資金赤字，包括全市城鄉居民、職工的醫保資金透支、DIP虧損接近1個億。

公立醫院債臺高築，

發展陷入困境

如今，公立醫院進入了新一輪的擴張潮，醫院間陷入了擴張比拼中，不僅是一二線城市的大三甲醫院在緊鑼密鼓地建分院，縣級市級的醫院也搞基建，擴大院區規模。

大幅擴張在提升醫院能力的同時，也讓醫院陷入了財務危機。據《人民日報》報道，近十年來公立醫院負債總額不斷增長，《中國衛生健康統計年鑑》數據顯示我國政府辦醫院負債總額從2009年的3687億元增長至2021年的19151億元，增長419%，資產負債率從32%上升至45%。

2019年《全國衛生健康財務年報》數據顯示，全國三級公立醫院非流動負債達到1568.61億元，其中基本建設負債843.7億元，設備購置負債211.32億元，二者佔比67.26%。部分省份數據顯示，公立醫院存在利用長期借款彌補短期運營資金不足現象。

據瞭解，A醫院原先是隻有兩三百張牀位的區級二甲醫院，近兩年申報爲三乙醫院，原院區改擴建，新建了一棟大樓，後續更新了一系列醫療設備。宋易告訴醫學界智庫，A醫院建設上級撥款了大概5000-6000萬元，但僅夠新樓的基礎土建工程，新樓的裝修、辦公和病房的設備購買，A醫院投入了1個多億，再加上歷史債務，目前A醫院的總債務估計達到2-3億。

負債經營給醫院運營發展所造成的影響已初步顯露，首當其衝的是人員流失。宋易告訴醫學界智庫，當地醫務人員的薪資不能足額且按時發放。從今年開始，A醫院開始延發員工工資，比如6月份發放3月或4月的工資，並且包括醫護人員的激勵性獎金、夜班費、加班費停發了，優先保證基本工資發放。這直接影響醫護人員的滿意度。“從去年後半年到今年，接近1年的時間裡護理團隊有大約20-30人離職，醫生團隊有近10人離職，到周邊一些待遇好的地方去。”

另一邊，長期負債也影響到醫院的醫療技術發展，限制了新技術新設備進院。宋易表示，目前醫院的一些設備使用了7-8年，按規定，即將達到了報廢的年限，需要更新換代。但由於缺少資金，A醫院無力購買新設備，只能勉強維持，用回以前更老舊的設備，因爲早年間醫療設備沒有標註使用年限。因此醫院目前面臨的一個尷尬局面是20年前買的設備沒有標註報廢時間，可以繼續使用，近10年買的相對新的設備，規定了使用年限。

而使用更久年限的設備，雖然合規了，但設備的性能參數達不到現有要求，提供不了最新的診斷，這對診療帶來安全隱患。除此之外，設備的數量也有限，以前醫院只有10多個科室，如今增加到20多個，部分科室可能存在設備短缺的問題。

雖然基本的醫療搶救、正常的診療行爲不受影響，但對於一些特別依賴設備的新醫療技術而言受限很大，同時對疑難雜症的攻克也受到影響。

“周邊醫院都在發展新技術，新設備，醫院在這方面受限就會越來越落後，造成後續病人減少，這反過來又會降低醫院的收入，人員的工資福利更沒辦法保障，接着人員外流，形成惡性循環。”

宋易瞭解到，從去年開始，醫院病源數量已經呈現下降趨勢。“全國公立醫院病患數量增長大概在15%-20%，而你只增長了不到10% ，別人在進步，你在原地踏步，說明你的業務是萎縮的。”

這一方面是由於資金和技術的原因，另外一個因素在於醫院環境。“醫院沒有錢搞基建，病房都是舊的，現在病人都講究環境，各家醫院的收費價格都一樣，醫療技術也差不多，如果環境不如人，也會流失患者。”

宋易擔心，長期下去醫院會有運營不下去的風險。2022年A醫院的收入是1.58億元，去掉藥品費用4-5千萬，剩下1個多億，用來發人員的基礎工資，醫院還欠醫護人員去年的績效沒發。“僅剩的幾十萬用於醫院投入，哪有錢買新設備？”

醫院如今面臨的困境，固然需要提高自身的運營能力，降本增效，但僅靠自己很難走出來。宋易希望政府能加大資金投入，讓醫院能迴歸看病救人的本職。

受受訪者要求，宋易爲化名。

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