託嬰中心發生趴臥窒息案 監院糾正花蓮縣府

花蓮縣府簽約的某準公共化託嬰中心2022年發生女嬰趴臥窒息死亡案，監察院調查發現，花蓮縣政府對該託嬰中心疏於監督管理，並於本案之調查處理涉有違失，因此糾正縣府。（報系資料照片）

花蓮縣府簽約的某準公共化託嬰中心2022年發生女嬰趴臥窒息死亡案，監察院調查發現，花蓮縣政府對該託嬰中心疏於監督管理，並於本案之調查處理涉有違失，依法應重爲查處，因此糾正花蓮縣府，同時促請衛福部重視及督導地方政府切實改善嬰幼兒安全睡眠環境與照顧模式。

監委葉大華調查指出，經由監視器畫面可見，該女嬰遭托育人員獨留、翻成趴睡睡姿後久未注意，也有以棉被架奶瓶餵食等不當照顧行爲，託嬰中心人員對其他幼童也有喝奶後使其趴睡、以棉被蓋住頭、久未查看或幼童吵鬧而推入單獨房間隔離等狀況，顯存疏忽與不適當照顧文化。

監委指出，花蓮縣府皆未積極督促該中心對訪視輔導議題即時追蹤修正與改善，甚至在託嬰中心遷址立案擴大招生後，疏於對其加強訪視輔導，並以疫情嚴峻延遲辦理評鑑，期間未有輔導稽查作爲，而縣府對該案提出的調查報告，專家也明確指出該中心歷次評鑑輔導建議改善有限，影響本次事件發生，實有重大違失。

監委表示，花蓮縣府雖於該案發生後進行專案調查、召開專案會議及裁罰，但卻未依照「直轄市、縣(市)政府辦理託嬰中心疑似虐待或不當對待案件處理原則」及流程，檢視調查釐清其他收托幼兒是否受有不當照顧狀況，直至託嬰中心辦理家長說明會，其他送託家長才知悉女嬰死亡案件，受害家長也無從得知幼童遭受不當照顧，未被告知可申請查閱監視器，確認照顧情況，花蓮縣府顯將託嬰中心繫統性疏忽與不當照顧行爲簡化爲單一事件。

針對託嬰中心監視器設置相關規範，監委指出，本案仍有託嬰中心監視設備與影像查閱機制未落實的問題，像是監視器未具備錄音功能、無法複製完整30日內影像，導致女嬰家長查閱影像遇到時間與空間限制，並與託嬰中心於影像證據掌握存有落差，花蓮縣府未確實檢核監視器設備問題，事發後又未能協助家長掌握幼童受不當對待情形。

監委呼籲衛福部應借鑑本案，確實督導各地方政府建立轉介法律扶助制度並精進處遇，衡平被害兒童及家長權益，另依據衛福部近3年「6歲以下兒童死因回溯報告」顯示，2022年至去年回溯344位個案，43位猝死個案與睡姿及不安全睡眠環境相關，衛福部也應借鑑死因回溯及託嬰事故案例，採用有效的監督輔導策略，促使地方政府督導託嬰中心及托育人員切實改善幼童安全睡眠環境與照顧模式。