實現醫保基金安全、共享、公平和效率，助建全國統一大市場

文 | 陳劍（健康中國50人論壇執行主任）

人口快速流動，是市場經濟充滿活力的重要標誌。國家統計局的數據顯示，2020年第七次人口普查資料顯示，全國流動人口爲3.75億，其中，跨省流動人口爲1.24億人，省內流動人口爲2.5億人。與2010年第六次全國人口普查相比，流動人口增加1.54億人，增長69.73%。2023年最新數據顯示，我國跨區域人員流動量達612.5億人次。上述數據揭示了一個事實，中國已經從鄉土中國轉變爲遷徙中國。

遷徙中國的出現，對經濟和社會發展產生的影響巨大，政府需要制訂相應的公共政策與之適應。其中，與13.45億參保中國居民直接相關的醫保基金，如果能夠快捷便利滿足流動人口對異地結算的醫療需求，不僅有利於提升中國居民的幸福指數，也有利於推進醫療資源要素市場化，有利於全國統一大市場的建設。

進展情況

據今年4月11日國家醫保局發佈的《2023年醫療保障事業發展統計快報》，截至2023年底，基本醫療保險參保人數達133386.9萬人，參保覆蓋面穩定在95%以上，參保質量持續提升。參加職工基本醫療保險人數37093.88萬人。參加城鄉居民基本醫療保險人數96293.02萬人。2023年，基本醫療保險基金（含生育保險）總收入、總支出分別爲33355.16億元、28140.33億元。

爲切實增強醫保基金的公平性、適應流動性、保證可持續性，更好保障人民羣衆基本醫療保險權益，2016年12月，人力資源和社會保障部、財政部聯合下發了《關於做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知（人社部發〔2016〕120號）》。

通知提出， 堅持爲參保人員提供方便快捷的結算服務，參保人員只需支付按規定由個人承擔的住院醫療費用，其他費用由就醫地經辦機構與定點醫療機構按協議約定審覈後支付。

這項工作正式啓動以來，至今已經八年。按照“先住院、再門診先省內異地、再跨省異地”的思路分步實施，受惠面持續擴大。目前，所有職工醫保和居民醫保參保人員均可通過國家醫保服務平臺APP和國家醫保局微信公衆號實現跨省異地就醫線上備案。

2023年，跨省異地就醫直接結算1.29億人次，減少參保羣衆墊付1536.74億元，分別較2022年增長238.67%、89.91%。

住院費用跨省直接結算規模進一步增長。2023年，全國住院費用跨省直接結算1125.48萬人次，減少個人墊付1351.26億元，分別較2022年增長97.87%、77.25%。

門診費用跨省直接結算範圍進一步擴大。目前，所有統籌地區都開通了普通門診費用跨省直接結算服務和高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒症透析、器官移植術後抗排異治療等5種門診慢特病相關治療費用的跨省直接結算服務。

全國統一線上備案服務功能進一步拓展。目前，所有職工醫保和居民醫保參保人員均可通過國家醫保服務平臺APP和國家醫保局微信公衆號實現跨省異地就醫線上備案。2023年，通過國家統一的線上備案渠道成功辦理備案804.22萬人次，較2022年增長159.48%。同時，國家統一的線上查詢功能從跨省聯網定點醫藥機構、醫保經辦機構諮詢服務電話、停機公告大衆化信息查詢服務，逐步拓展到個人參保地門診慢特病資格、門診慢特病跨省聯網告知書、個人跨省結算費用等個性化信息查詢服務。

雖然這項工作持續推進，贏得社會廣泛讚譽，但幾年實踐說明，問題仍不少。主要是，源於醫保政策限制、信息共享不暢和缺乏統一標準和流程等方面原因，導致異地就醫無法，或者難以順暢使用個人賬戶。

跨省異地就醫直接結算政策的出發點，是讓參保人就醫時不用墊資付費，不再爲報銷就醫費用往返於參保地和就醫地之間。但在實際工作中，依然有可能出現一些問題導致參保人無法實時結算。 例如，按照當前的制度設計，參保人在辦理異地就醫直接結算時，一般遵循“先備案、選定點、持卡碼就醫”的流程。對於異地轉診人員來說，首次備案需經當地具有轉診轉院資格的定點醫療機構出具轉診意見，併爲之辦理登記。但經常出現的問題是，遲遲得不到轉診意見。如果是欠發達地區向發達地區結算，參保地會嚴格審覈轉診，以保證基金流出後的運行安全，防止“小病大看”，擾亂就醫秩序。

實際上，如果對異地醫療成本和醫保基金支出情況進行評估，異地就醫並不會加重參保地基金壓力。大醫院診療過程往往更規範，基本不會出現過度醫療現象，住院天數、次數、費用反而會少於本地醫院。

此外，由於各地醫保政策和結算標準差異較大，藥品、耗材、診療項目的名稱和編碼也有不一致之處，與國家平臺無法立即互通兼容。異地結算經常遭遇卡殼。以北京市爲例，雖然基本醫療保險跨省異地直接結算工作已全面推開，但生育保險尚未實現異地直接結算。在操作過程中，有可能發生由於參保人及異地接診醫療機構不瞭解北京市生育保險報銷政策及流程，本該全額墊付返回北京市手工報銷的生育保險相關醫療費用，按基本醫療保險直接結算，影響了參保人的報銷待遇。還有一些地區，人工審覈環節多，流程長，病人遲遲不能及時看病就醫，直接影響了患者的及時治療。

目前，支持跨省異地就醫直接結算的門診慢特病只有高血壓、糖尿病、尿毒症透析治療、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療。很多人不清楚異地門診慢特病和普通門診的報銷政策與流程差別，將應由手工報銷的慢特病費用按普通門診直接結算，引發退費。

對策思考

醫療保障基金是人民羣衆的“看病錢”“救命錢”。醫保基金的使用，包括異地結算，關鍵詞是安全、共享、公平和效率。在安全的基礎上，提升醫保基金的共享水平、公平性和使用效率。

一是安全。安全意味着要加強醫保基金使用常態化監管，進而保障醫保基金安全運行。2022年4月，《中共中央 國務院關於加快建設全國統一大市場的意見》發佈，明確加快建設高效規範、公平競爭、充分開放的全國統一大市場。醫保基金聯繫着多個部門，包括醫保行政部門、醫保經辦機構、定點醫藥機構、行業部門主管、地方政府等。建立全國統一大市場，需要加強醫保基金常態化監管。常態化監管內容包括：全國統一的醫保信息平臺，動態採集分析業務數據，可實時篩查醫保異常結算情況，精準定位虛構就診記錄等欺詐騙保行爲。只有做到全方位、全流程、全環節智能監控，才能夠保障醫保基金安全運行。

從醫院方面的情況看，一些醫院的醫保基金存在醫保醫療費用管理制度不健全、監管信息系統不完善等。不少醫院正加強醫保基金監管方式，包括完善醫院醫保基金監管規章制度；實施多部門協同監管，加強監管力量。只有醫保基金監管不斷完善，醫藥市場規範化發展，纔有利於全國醫藥行業統一大市場的建立。

二是共享。共享是推進全國統一大市場建設的重要目的。國家醫保信息平臺實現了醫保業務編碼標準統一、數據規範統一及經辦服務統一，同時實現了國家、省、市、縣四級醫保信息互聯互通、數據有序共享，醫保與多部門和醫療機構、藥店等單位的信息共享 。現在的問題是，一些省市掛網藥品的信息並不互通，沒有統一的藥品掛網信息平臺，一些省份採購平臺上的掛網藥品，連續2年或2年以上無實際交易記錄，平臺前端不顯示這些不活躍的價格信息，難以達到信息共享。

此外，需要對醫院集採藥品使用情況進行定期監測。集中帶量採購就是要以量換價，醫院在執行過程中要用上集採藥，還要確保使用量，這樣集採合約才能順利推進，廠家願意以便宜的價格來供應，人民羣衆能用上質優價廉的好藥，醫保在中間起到協調統籌的作用。這是一個國家信用社會的體系，需要各個部門共同努力來建設信用社會體系。

三是公平。應使醫保基金能夠更大面積惠普，讓普通百姓也能夠享受到基本的醫療保障。那麼，大量藥品價格，是否可以降低一些，醫保基金能夠承擔更多的醫療費用，人民羣衆少負擔一些。

近年來，國家醫保局針對國產和進口創新藥、仿製藥和高值醫用耗材等藥耗的不同特點，不斷完善醫保目錄談判和藥品耗材集採政策，力求在保障人民生命健康、降低羣衆負擔的同時，兼顧促進企業的研發能力和熱情，實現醫保、醫療、醫藥的協同發展和治理。例如，創新藥進入醫保目錄後價格降低，並按比例報銷。爲推動國產創新藥的發展，提高創新藥品的可及性和可負擔性，國家醫保局通過談判讓更多的國產創新藥及時進入醫保目錄。有些一類創新藥，在上市首年就談判成功進入醫保。目前國家醫保藥品目錄“一年一調”，使超過80%的創新藥能夠在上市兩年內納入醫保。（公衆用藥）並非越貴越好，合適纔是最優解。藥價降下來了，更多公衆能用得起藥，醫保在其中起到一個統籌協調的作用，也是推進健康公平的措施之一。

四是效率。在規範醫療服務行爲基礎上，發揮醫保基金的使用效率。爲此，需要推動信息共享機制建設和統一標準流程的推進，以提升異地就醫結算的便利性和效率。而這涉及進一步優化全國醫保信息平臺建設，推進醫保經辦服務標準化；定點醫療機構和經辦機構要做好運維保障，提升結算系統穩定性等問題。

此外，加強地區的部門之間的協調，十分重要。目前醫保基金統籌以市縣爲主，未來即便有國家平臺做中介，仍需統籌區之間“點對點”結算，在醫療機構之間、醫保技術部門之間不僅應建立起協調機制，經辦協同能力亟待加強。