屢不遵守飛行SOP 飛安會重批覆興機隊「不良安全文化」

飛安會公佈復興航空澎湖空難事故調查報告

記者文萱臺北報導

飛安會29日公佈2014年7月復興航空在澎湖馬公發生的空難調查報告,針對事故主因從飛安會調查中,多項指向機組人員未遵守標準作業程序(SOP),飛安會在報告中甚至重批,復興ATR機隊常容忍飛航組員不遵守SOP,且情況一再發生,已形成機隊不良安全文化

▲復興空難死傷慘重。

復興航空GE222班機2014年7月23日在澎湖馬公發生空難,造成機上人員49人死亡,飛安會在29日發佈事故調查報告,經過調查過後,歸咎肇因指向機組人員未遵照標準作業流程人爲疏失、復興航務作業與安全管理等導致釀禍失事。

▲飛安會執行長王興中說明整起空難發生原因。(圖/記者賴文萱攝)

飛安會執行長王興中表示,在2012年復興航空發生松山飛馬公GE515班機發動機失效事件過後,就曾向復興航空提出改善建議,復興航空當時也允諾會特別做內部稽覈,並要求機組員遵守SOP,纔將復興航空解除列管,但直至澎湖空難發生後的調查,飛安會訪談復興航空駕駛員時,才發現駕駛員們不知道飛安會曾有給飛安改善建議,只按照公司平常的作業程序進行,顯示覆興航空並未落實飛行安全承諾。

▲飛安會針對復興航空及民航局皆提出改善建議。

後續飛安會爲做調查報告也多次跟飛,也發現復興航空ATR機隊飛航人員不遵守標準SOP的狀況屢次發生,呈現復興航空容忍及習以爲常的現象,飛安會認爲這已屬於持續存在的系統性問題,已形成復興ATR機隊不良安全文化。

飛安會建議,復興航空在針對航務運作有重大改變時,應該有效評估與降低相關的安全風險,包含飛航組員人力短缺、飛行時數及起降次數是否會造成飛航組員過度疲勞等,並要確實落實改善計劃。另外,飛安會也建議民航局在監督控管上應要更強制要求並追蹤改善後續,加強對於遵守標準作業程序的監理

▲飛安會說明覆興GE222空難模擬畫面。(影/記者賴文萱攝)