急性缺血性卒中治療方法知多少？看新指南如何推薦！

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2024年6月最新發布的《中國急性缺血性卒中診治指南2023》推薦了血管再通治療、抗血小板治療、抗凝治療等多種急性期治療方法。

急性缺血性卒中是最常見的卒中類型，佔我國新發卒中的69.6%~72.8%。急性期的時間劃分尚不統一，一般指發病後2周內，輕型1周內，重型1個月內。最新數據顯示，我國急性缺血性卒中患者住院期間（中位住院時間11d）病死率爲0.5%，併發症發生率爲12.8%。病後3個月的病死率爲1.5%~3.2%，1年病死率爲3.4%~6.0%；病後3個月致殘率爲14.6%~23.1%，1年致殘率爲13.9%~14.2%。病後3個月卒中複發率爲6.5%，1年卒中複發率爲10.3%。

2024年6月最新發布的《中國急性缺血性卒中診治指南2023》推薦了血管再通治療、抗血小板治療、抗凝治療等多種急性期治療方法，本文總結如下。

血管再通治療

急性缺血性卒中再灌注治療的早期目標是恢復缺血區域的血流灌注，靜脈溶栓和機械取栓是最有效的恢復腦血流措施，越早治療，有效性、安全性越高。

抗血小板治療

推薦意見：

1.對於不符合靜脈溶栓或血管內機械取栓適應證且無禁忌證的缺血性卒中患者，應在發病後儘早給予口服阿司匹林150~300mg/d治療（Ⅰ級推薦，A級證據）。急性期後可改爲預防劑量（50~300mg/d）。

2.對溶栓治療者，原則上阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h後開始使用（Ⅰ級推薦，B級證據），如果患者存在其他特殊情況（如合併疾病需要），在評估獲益大於風險後可以考慮在阿替普酶靜脈溶栓24h內使用抗血小板藥物（Ⅲ級推薦，C級證據）。

3.對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅱ級推薦，C級證據）。

4.對於未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者（NIHSS評分≤3分），在發病24h內應儘早啓動雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）並維持21d，有益於降低發病90d內的卒中復發風險，但應密切觀察出血風險（Ⅰ級推薦，A級證據）；如患者已完成CYP2C19基因檢測，且爲CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者，可使用替格瑞洛和阿司匹林雙重抗血小板治療並維持21d（Ⅱ級推薦，B級證據）。

5.對於未接受靜脈溶栓治療的大動脈粥樣硬化性輕型卒中患者（NIHSS評分≤5分），在發病72h內應儘早啓動雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）並維持21d，有益於降低發病90d內的卒中復發風險，但出血風險增加，應密切觀察出血風險（Ⅱ級推薦，B級證據）。

6.血管內機械取栓後24h內使用替羅非班的療效與安全性有待進一步研究，可結合患者情況個體化評估後決策（是否聯合靜脈溶栓治療等）（Ⅱ級推薦，C級證據）。

7.對於急性非大-中動脈閉塞性致殘性缺血性卒中患者（發病24h內不宜進行靜脈溶栓或血管內機械取栓治療；或發病後24~96h內症狀進展；或靜脈溶栓後出現早期症狀加重或靜脈溶栓治療後4~24h內症狀無改善），靜脈使用替羅非班可改善預後，但症狀性顱內出血輕度增加，臨牀醫師需充分評估獲益和出血風險（Ⅱ級推薦，B級證據）。

抗凝治療

推薦意見：

1.對大多數急性缺血性卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療（Ⅰ級推薦，A級證據）。

2.對於伴心房顫動的急性缺血性卒中患者，抗凝治療指南有何推薦呢？

降纖治療

推薦意見：對不適合溶栓並經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（Ⅱ級推薦，B級證據），應開展進一步研究。

擴容治療

推薦意見：

1.對大多數缺血性卒中患者，不推薦擴容治療（Ⅱ級推薦，B級證據）。

2.對於低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等併發症，對有嚴重腦水腫及心功能衰竭的患者不推薦使用擴血管治療（Ⅱ級推薦，C級證據）。

擴血管治療

推薦意見：對大多數缺血性卒中患者，不推薦擴血管治療（Ⅱ級推薦，B級證據）。在臨牀工作中，依據RCT研究結果，個體化應用馬來酸桂哌齊特注射液（Ⅱ級推薦，B級證據）。

其他改善循環藥物

推薦意見：在臨牀工作中，依據RCT研究結果，個體化應用丁基苯酞、人尿激肽原酶（Ⅱ級推薦，B級證據）。

他汀藥物

推薦意見：

1.急性缺血性卒中發病前服用他汀類藥物的患者，可繼續使用他汀治療（Ⅱ級推薦，B級證據）。

2.在急性期根據患者年齡、性別、卒中亞型、伴隨疾病及耐受性等臨牀特徵，確定他汀治療的種類及強度（Ⅱ級推薦，C級證據）。

神經保護治療

推薦意見：

1.神經保護劑的療效和安全性尚需要開展更多高質量臨牀試驗進一步探索（Ⅰ級推薦，B級證據）。

2.在臨牀工作中，依據RCT研究結果，個體化應用依達拉奉右莰醇、銀杏內酯以及銀杏二萜內酯葡胺（Ⅱ級推薦，B級證據）。

非藥物療法

推薦意見：

1.高壓氧、亞低溫以及頭位治療的有效性和安全性還需進一步開展高質量的RCT研究證實。

2.在臨牀工作中，依據RCT研究結果，個體化運用遠隔缺血適應治療（Ⅱ級推薦，B級證據）。

傳統醫藥

推薦意見：中成藥和針刺治療急性缺血性卒中的療效尚需更多高質量RCT研究進一步證實（Ⅰ級推薦，B級證據），可根據RCT研究結果，結合患者情況個體化運用（Ⅱ級推薦，B級證據）。

營養治療

推薦意見：

1.對卒中患者需應用NRS2002進行營養風險篩查（Ⅱ級推薦，B級證據）。

2.建議對急性卒中患者進行早期吞嚥功能篩查（Ⅱ級推薦，B級證據）。

3.發病後注意營養支持，急性期伴吞嚥障礙者，應在入院後7d內接受腸內營養支持（Ⅱ級推薦，B級證據）。

4.吞嚥障礙短期內不能恢復者，可早期放置胃管進食（Ⅱ級推薦，B級證據）；吞嚥障礙長期不能恢復者可考慮經皮胃造口進食（Ⅱ級推薦，C級證據）。

康復治療

推薦意見：

1.推薦經過規範訓練的卒中康復專業人員負責實施康復治療（Ⅰ級推薦，C級證據）。

2.推薦康復專業人員與臨牀醫師合作，對患者病情及神經功能缺損進行綜合評估（Ⅰ級推薦，D級證據）。

3.卒中輕到中度患者發病24h後可以進行牀邊康復、早期離牀期的康復訓練，早期採取短時間、多次活動的方式是安全可行的，以循序漸進的方式進行，必要時在監護條件下進行（Ⅱ級推薦，A級證據）。

4.不推薦在卒中發病超早期（24h內）進行高強度的活動（Ⅱ級推薦，B級證據）。

參考文獻：

[1]. 中華醫學會神經病學分會,中華醫學會神經病學分會腦血管病學組. 中國急性缺血性卒中診治指南2023[J]. 中華神經科雜誌, 2024, 57(6): 523-559.

[2]. JAMA Network Open. 2023;6(8):e2328828.

本文來源：神經時訊

責任編輯：老豆芽

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