黃愷教授：探索2型糖尿病及糖尿病前期ASCVD預防管理之道 | CCIF2024
2型糖尿病（T2DM）是動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的主要危險因素之一，患病人數衆多且增長迅速，危害極大。升高的血糖可通過損傷血管促進ASCVD發生、發展和惡化。將T2DM及糖尿病前期與ASCVD進行共病管理，在確診糖代謝異常早期即對患者進行綜合干預，將有效減少ASCVD的發生率、致死率與致殘率。在第二十七屆全國介入心臟病學論壇暨第十二屆中國胸痛中心大會（CCIF＆CCPCC2024）上，華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院黃愷教授圍繞《中國成人2型糖尿病及糖尿病前期患者動脈粥樣硬化性心血管疾病預防與管理專家共識（2023）》（以下簡稱“2023版專家共識”）對T2DM及糖尿病前期ASCVD的預防管理及相關建議進行了詳細介紹。
概述
糖尿病是由遺傳和環境因素共同引起的一組以高血糖爲特徵的臨牀綜合徵。糖尿病前期指葡萄糖水平不符合糖尿病標準但高於正常範圍的一種血糖代謝異常狀態。糖尿病前期患者是指存在空腹血糖受損（IFG）和/或糖耐量受損（IGT），或糖化血紅蛋白（HbA1c）爲5.7%-6.4%的個體。
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流行學現狀
➤歷年的糖尿病流行病學調查數據顯示，中國糖尿病患病率總體呈上升趨勢。目前，中國糖尿病患者已達1.4億，糖尿病前期患者4.2億，成爲世界上糖尿病患者最多的國家。預計到2045年，中國糖尿病患者人數將達到1.74億人，其中超過90%爲T2DM。
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對心血管病的影響
➤全球約32.2%的T2DM患者合併心血管疾病；
➤研究估計，中國每年約有50萬例心血管疾病死亡事件可歸因於T2DM。
√中國Kadoorie生物樣本庫協作組資料顯示，糖尿病人羣心血管死亡風險爲非糖尿病人羣的2.1倍，心血管死亡佔中國糖尿病人羣總死因的43.2%。
√另外，一項薈萃分析研究指出，糖尿病前期患者的複合心血管疾病風險（包括冠心病、腦卒中等）增加11%-18%。
循證研究推動治療理念變遷
➤糖尿病管理“以降糖爲本”到“以結局爲本”
近年來，隨着研究證據的不斷累積，具有心腎獲益的新型降糖藥物（胰高血糖素樣肽-1受體激動劑 [GLP-1RA]，鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2 [SGLT-2]抑制劑）在國際指南中推薦地位不斷變化。例如，在ADA糖尿病診療標準（以下簡稱“ADA指南”）中，從2018年到2023年，其推薦人羣從未針對心腎疾病分層，已發展到合併心腎疾病以及合併高危因素人羣；在用藥時機方面，已從二線治療，發展到二線首選（血糖不達標後聯用），再到當前推薦作爲一線治療（不考慮血糖）。
2020 中國2型糖尿病防治指南（以下簡稱“2020版CDS指南”）更新了治療路徑，從“控制血糖”爲目標到以“改善心腎結局”爲目標。
圖1 2020版CDS指南T2DM患者高血糖治療的簡易路徑
注：a，高危因素指年齡≥55歲伴以下至少1項：冠狀動脈或頸動脈或下肢動脈狹窄≥50%，左心室肥厚；b，通常選用基礎胰島素；c，加用具有ASCVD、心衰或慢性腎臟病（CKD）獲益證據的GLP-1RA或SGLT-2抑制劑；d，有心衰者不用噻唑烷二酮（TZD）。
2型糖尿病及糖尿病前期ASCVD管理
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生活方式管理
推薦綜合生活方式管理：
➤飲食方面，每日食鹽攝入量不超過5g；用不飽和脂肪代替飽和脂肪，避免攝入反式脂肪酸；優先選擇低血糖生成指數碳水化合物；增加膳食纖維攝入。
➤若無潛在缺乏，尚不推薦常規服用維生素或礦物質補充劑。
➤戒菸，限酒。
➤每週至少應進行150分鐘中等強度有氧運動或75分鐘劇烈有氧運動。
➤強調良好睡眠的重要性，推薦每日睡眠時長在6-8小時。
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體重管理
（1）根據新版專家共識推薦意見：
➤每年至少檢測一次身高、體重以計算體重指數（BMI），並測量腰圍，評估體重軌跡；
➤體重管理目標：BMI≥24 kg/m²的糖尿病前期或T2DM患者應減重，建議每天保持500-700 kcal的能量負平衡，一般將減重目標定爲基礎體重的10%以上；
➤飲食管理和運動等生活方式干預是體重管理的基礎；
➤對於生活方式干預後體重仍不達標者，可進一步聯合使用具有減重作用的GLP-1RA（限T2DM患者）或奧利司他；
➤①BMI≥37.5 kg/m²或者在32.5-37.4 kg/m²且經過非手術治療未能達到持續減重和改善併發症效果的T2DM患者，推薦代謝手術治療；
②對BMI在27.5-32.4 kg/m²且經過非手術治療未能達到持續減重和改善併發症效果的T2DM患者可考慮代謝手術治療；
③對BMI在25-27.4 kg/m²的T2DM患者，經改變生活方式和藥物治療難以控制血糖，且至少符合2項代謝綜合徵組分，可以慎重開展手術治療。
（2）藥物干預
降糖治療方案應考慮有助於體重管理的方法：
①非常強效：司美格魯肽、替爾泊肽；
②較強：度拉糖肽、利拉魯肽；
③中等：除上述意外的GLP-1RA、SGLT-2抑制劑；
④無影響：二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑、二甲雙胍。
圖2 治療肥胖的各類藥物的作用機制
（3）減重手術
根據新版專家共識推薦意見：
➤推薦：BMI≥37.5 kg/m²或者BMI在32.5-37.4 kg/m²且經過非手術治療未能達到持續減重和改善併發症效果的T2DM患者；
➤可考慮：BMI在27.5-32.4 kg/m²且經過非手術治療未能達到持續減重和改善併發症效果的T2DM患者；
➤慎重考慮：BMI在25-27.4 kg/m²的T2DM患者，經改變生活方式和藥物治療難以控制血糖，且至少有高甘油三酯（TG）、高低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高血壓中的2項代謝綜合徵組分。
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血糖管理
（1）糖尿病前期和T2DM的篩查和預防
➤篩查：以空腹血糖（FPG）、口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）及HbA1c檢測爲主；
√健康者：空腹血糖＜6.1 mmol/L，或任意點血糖＜7.8 mmol/L；
√糖尿病高危人羣：①有糖尿病前期史；②年齡≥40歲；③BMI≥24 kg/m²和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥90 cm，女性≥85 cm）；④一級親屬有糖尿病病史；⑤缺乏體力活動者；⑥有巨大兒分娩史或有妊娠期糖尿病病史的女性；⑦有多囊卵巢綜合徵病史的女性；⑧有黑棘皮病者；⑨有高血壓史，正在接受降壓治療者；⑩高密度脂蛋白膽因醇（HDL-C）＜0.90 mmol/L和（或）TG＞2.22 mmol/L，或正在接受調脂藥治療者；⑪有ASCVD史；⑫有類因醇類藥物使用史；⑬長期接受抗精神病藥物或抗抑鬱症藥物治療；⑭中國糖尿病風險評分總分≥25分。
√糖尿病前期：包括IFG（空腹血糖≥6.1 mmol/L，＜7.0 mmol/L）、IGT（餐後2小時血糖≥7.8mmol/L，＜11.1 mmol/L）以及兩者混合。
√糖尿病：①具有典型糖尿病症狀（煩渴多飲、多尿、多食、不明原因的體重下降），伴隨機靜脈血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L，或②FPG≥27.0 mmol/L，或③OGTT 2h血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L，④或HbA1c≥6.5%；無糖尿病典型症狀者，需改日複查確認。
➤預防：
①改善生活方式是基礎；
②二甲雙胍應作爲首選預防用藥；
③對於合併冠心病的糖尿病前期人羣，可考慮使用阿卡波糖；
④對於有近期腦卒中病史且伴胰島素抵抗的糖尿病前期人羣，可考慮使用吡格列酮以降低腦卒中和心肌梗死風險。
（2）控制目標
T2DM合併心腎疾病時，應綜合考慮患者的年齡、糖尿病病程、ASCVD病史、心衰嚴重程度、CKD分期、低血糖風險等因素，設定個性化的血糖控制目標。
表1 血糖目標
（3）藥物
根據新版專家共識推薦意見：
➤優先使用經證實有心血管獲益的GLP-1RA或/和SGLT-2抑制劑。若同時合併心衰或CKD，建議優先使用SGLT-2抑制劑。
➤二甲雙胍與GLP-1RA、SGLT-2抑制劑聯用是合理的。
➤對於低心衰風險人羣，可考慮使用吡格列酮。
➤如果患者處於嚴重高血糖狀態（如，HbA1c＞10%或血糖水平＞16.7 mmol/L，伴有明顯高血糖相關症狀）或明顯分解代謝狀態（體重明顯減輕），則應考慮啓用胰島素治療。
表2 各類降糖藥物對ASCVD、心衰及CKD的影響
注：HF，心衰。二甲雙胍、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、胰島素（除德谷胰島素外）等藥物由於上市較早，故未被要求進行心血管結局試驗（CVOT）。若無明確的獲益或增加風險的新證據，則暫時默認爲中性。
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血壓管理
根據新版專家共識推薦意見：
➤對糖尿病前期、T2DM合併高血壓患者進行心血管風險分層；
➤對於糖尿病前期合併高血壓的中危患者，在改善生活方式的基礎上，血壓仍≥140/90 mmHg時，應啓動藥物治療；
➤對於糖尿病前期合併高血壓的高危和極高危患者，或者T2DM合併高血壓的患者，血壓≥130/80 mmHg時，應立即開始降壓藥物治療。
（1）降壓目標
➤應根據患者實際情況，個體化確定患者的血壓目標；
➤糖尿病前期合併高血壓患者推薦血壓控制目標爲＜140/90 mmHg；能耐受者、伴有微量白蛋白尿者和部分高危及以上的患者可進一步降至＜130/80 mmHg；
➤T2DM合併高血壓的患者，推薦血壓控制目標爲＜130/80 mmHg；
➤糖尿病合併妊娠者，建議血壓控制目標爲≤135/85 mmHg。
黃教授提到，與非糖尿病患者不同，糖尿病患者血壓U型曲線更明顯，因此建議糖尿病患者血壓最好不要低於120/70 mmHg。
（2）降壓藥物
根據新版專家共識推薦意見：
➤推薦起始使用RAAS阻滯劑（ACEI/ARB）和ARNI用於治療糖尿病前期及T2DM合併高血壓患者；
➤如血壓不能控制達標，優先推薦聯合鈣通道阻滯劑或者利尿劑降壓，對伴有心率增快（＞80 bpm）或者合併冠心病者，可考慮加用β受體阻滯劑；
➤如血壓仍不能控制達標，可聯合ACEI/ARB或ARNI+鈣通道阻滯劑+利尿劑；
➤當診室血壓≥160/100 mmHg時或高於目標血壓20/10 mmHg的高危患者應當起始聯合2種降壓藥物或者單片複方製劑；
➤如已使用3種藥物進行聯合降壓治療後血壓仍難以控制，應篩查繼發性高血壓，同時需評估降壓藥物方案的合理性及患者服藥依從性。
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血脂管理
（1）膽固醇
高血壓、糖尿病（以高血糖爲特徵）、高脂血症合稱“三高”。實際上，對於ASCVD而言，在“三高”當中，高血糖和高血壓是“幫兇”，高膽固醇（LDL-C）是“元兇”。膽固醇沉積在血管壁，是造成動脈粥樣硬化發生的主要原因。
表3 糖尿病前期及T2DM患者心血管疾病危險分層
注：其他心血管危險因素包括年齡（男性≥45歲或女性≥55歲）、吸菸、低HDL-C，BMI≥28 kg/m²、早發缺血性心血管病家族史。
➤根據患者危險分層確定LDL-C控制目標值：
①對於心血管風險超高危患者，建議LDL-C儘快降至＜1.4 mmol/L且較治療前降幅＞50%；
②對於心血管風險極高危患者，建議LDL-C控制目標爲＜1.8 mmol/L且較治療前降幅＞50%；
③對於心血管風險高危患者，建議LDL-C控制目標爲＜2.6 mmol/L。
黃教授表示，LDL-C＜1.4 mmol/L的目標並非一個不能突破的下限，對LDL-C水平的控制需根據患者的血壓及血糖水平來決定。
新版專家共識推薦的降脂治療方案：
➤推薦40歲及以上的T2DM患者，無論基線膽固醇水平如何，均使用他汀類藥物進行ASCVD一級預防；
➤中等強度他汀類藥物應作爲降膽固醇治療的基礎用藥；
➤單用他汀類藥物治療後LDL-C不達標者，建議聯用膽固醇吸收抑制劑和/或PCSK9抑制劑；
➤他汀類藥物不耐受者，建議使用膽固醇吸收抑制劑和/或PCSK9抑制劑；
➤他汀類藥物禁用於妊娠期婦女。
（2）脂蛋白(a)
脂蛋白(a) [Lp(a)]水平高低與遺傳因素密切相關（遺傳因素影響佔比＞90%）。而T2DM患者Lp(a)水平與ASCVD風險呈正相關。
根據新版專家共識推薦意見：
➤成年人終生至少檢測一次Lp(a)水平；
➤Lp(a)水平與ASCVD疾病風險具有正相關性，對於中國患者，Lp(a)＞30 mg/dL者ASCVD風險顯著增加；
➤對於Lp(a)升高的患者，強化生活方式干預、LDL-C及其他危險因素控制是基礎。
（3）甘油三酯
根據新版專家共識推薦意見：
➤對於輕-中度高甘油三酯血癥（HTG）患者，推薦控制生活方式相關因素和其他影響因素（T2DM、慢性肝病、CKD、腎病綜合徵、甲狀腺功能減低）；
➤對於重度HTG患者，建議篩查導致TG升高的可能影響因素並予以藥物治療，以降低胰腺炎風險；
➤對於合併ASCVD或者心血管危險因素且他汀治療後LDL-C達標的HTG患者，可考慮加用二十碳五烯酸乙脂以進一步降低心功能減低心血管疾病風險。
√REDUCE-IT研究納入了8179例TG中度升高（1.52-5.63 mmol/L）且接受他汀治療，或確診CVD或糖尿病合併至少一種其他心血管危險因素的成人患者，隨機分爲二十碳五烯酸乙酯組或安慰劑組，中位隨訪4.9年。研究結果顯示，與安慰劑組相比，治療組TG降低0.50 mmol/L，主要複合終點（心血管死亡、非致命性心肌梗死、非致命性卒中、冠脈血運重建以及不穩定心絞痛）相對風險顯著降低了25%，其他終點也顯著減低。
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抗血小板治療
根據新版專家共識推薦意見：
➤對於ASCVD高危患者，需在全面評估獲益和出血風險的基礎上謹慎考慮阿司匹林的使用，不推薦阿司匹林用於40歲以下和70歲以上患者的一級預防；
➤無充分證據表明將P2Y12受體拮抗劑、吲哚布芬、西洛他唑及雙嘧達莫用於T2DM患者ASCVD的一級預防有顯著的臨牀淨獲益；
➤建議小劑量阿司匹林（75-100 mg/d）用於ASCVD合併T2DM患者的二級預防，若不耐受則使用氯吡格雷、替格瑞洛、吲哚布芬、西洛他唑（PCI術後）替代；
➤在急性冠狀動脈綜合徵（ACS）或者冠狀動脈支架植入術後1年內的患者使用雙聯抗血小板治療（DAPT，低劑量阿司匹林+P2Y12受體抑制劑）是合理的；
➤對於既往有冠狀動脈介入治療史且存在高缺血和低出血風險的T2DM合併慢性冠狀動脈綜合徵（CCS）患者，可考慮長期DAPT；
➤對於穩定性冠心病和/或外周動脈疾病且出血風險低的患者，可考慮採用阿司匹林聯合低劑量利伐沙班，以預防主要不良肢體和腦血管事件。
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合併症管理
（1）CKD
根據新版專家共識推薦意見：
➤對於糖尿病前期或T2DM合併CKD的患者，優先選擇具有腎臟獲益的藥物，同時監測腎小球濾過率（eGFR）、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血鉀水平，並據此調整藥物種類和劑量；
➤降糖藥物中，優先推薦SGLT-2抑制劑以延緩腎病進展（eGFR≥20 mL/min/1.73 m²時），當存在SGLT-2抑制劑使用禁忌或不能耐受時，推薦給予有心血管獲益的GLP-1RA；
➤T2DM合併CKD的患者推薦使用RAAS抑制劑（ACEI/ARB、ARNI）治療，治療過程中出現血肌酐升高＞30%時應暫停藥物使用；
➤爲了改善心血管和腎臟結局，在eGFR≥25 mL/min/1.73 m²時應考慮使用非奈利酮治療，治療前後需監測血鉀變化。
（2）糖尿病視網膜病變
根據新版專家共識推薦意見：
➤對無視網膜病變且血糖控制良好的T2DM患者，每年進行一次視網膜檢查。若存在視網膜病變，則視情況增加檢查頻率；
➤強化T2DM的綜合管理（包括血糖、血壓、血脂），積極改善患者微循環功能障礙，以降低T2DM患者視網膜病變進展；
➤對於合併HTG的患者，使用非諾貝特可延緩視網膜病變進展；
➤推薦玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（VEGF）抑制劑作爲損傷視力的視網膜黃斑水腫的一線治療；也可用於一部分視網膜增殖性病變患者以替代光凝療法。
（3）心力衰竭
根據新版專家共識推薦意見：
➤對於沒有症狀或者症狀不典型的心衰高危人羣，推薦每年進行心臟超聲和B型利鈉肽（BNP）/N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）檢測，以篩查早期心衰患者；
➤推薦使用SGLT-2抑制劑以減少心衰發病及住院風險；
➤合併射血分數降低的心衰（HFrEF）患者，推薦聯合使用RAAS抑制劑（優先使用ARNI或以ARNI替換ACEI/ARB）、有證據的β受體阻滯劑和鹽皮質受體拮抗劑（非奈利酮優先）；
➤合併射血分數輕度降低的心衰（HFmrEF）患者必要時可聯合使用ARNI、ACEI、ARB、鹽皮質受體拮抗劑和β受體阻滯劑；
➤合併射血分數保留的心衰（HFpEF）患者必要時可聯合使用鹽皮質受體拮抗劑和ARNI；
➤不建議在心衰患者中使用噻唑烷二酮類藥物（包括吡格列酮和羅格列酮）。
（4）阻塞性睡眠呼吸暫停
根據新版專家共識推薦意見：
➤存在阻塞性睡眠呼吸暫停相關症狀（如打鼾、白天睡眠時間延長、有呼吸暫停表現等）的T2DM患者應積極進行篩查；
➤推薦積極治療睡眠呼吸暫停（包括改善生活方式、持續性正壓通氣、佩戴口腔矯治器和手術等），可明顯提高生活質量，改善高血壓。
專家簡介
黃愷 教授
現任華中科技大學附屬協和醫院副院長，心內科教研室主任；同濟醫學院梨園心血管臨牀醫學中心主任
代謝異常和血管衰老湖北省重點實驗室主任，湖北省代謝性心血管病臨牀研究中心主任
中國醫師協會理事、胸痛專委會常委、高血壓專委會常委
中華醫學會心血管病學分會委員（代謝性心血管疾病學組副組長）
中國胸痛中心聯盟副主席，中國心血管代謝聯盟執行主席
湖北省預防醫學會副會長、心血管專委會主委，湖北省醫學會心血管專委會副主委
《中華心血管病雜誌（網絡版）》副主編、《中國醫學前沿雜誌》（網絡版）副主編
主持項目獲中華醫學科技獎一等獎、湖北省科技進步獎一等獎
醫脈通是專業的在線醫生平臺，“感知世界醫學脈搏，助力中國臨牀決策”是平臺的使命。醫脈通旗下擁有「臨牀指南」「用藥參考」「醫學文獻王」「醫知源」「e研通」「e脈播」等系列產品，全面滿足醫學工作者臨牀決策、獲取新知及提升科研效率等方面的需求。