患兒反覆頭痛2年餘，竟是這種血管炎所致！臨牀查因乾貨滿滿
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是顱內疾患，還是另有原因？
撰文｜劉醫生
這位患兒頭痛2年餘來診，10歲的兒童竟然監測出血壓爲210/110mmHg，“兒子其他地方也沒有問題，怎麼會檢查出這麼高的血壓呢？”，家長疑惑不解，對兒子的原因不明的頭疼也感到痛心，經過疑難病例討論排除了衆多導致高血壓的原因後，醫生考慮可能是一種罕見的血管炎所致，如何查出的“兇手”讓我們一起往下看看吧～
病例資料
主訴：間斷頭痛2年餘入院。男，10歲，體重：22kg。
現病史：
患兒2年餘前出現頭痛，以前額爲主，呈鈍痛，且以情緒激動時發作明顯，頭痛時監測血壓高，最高可達210/100mmHg，遂於神經內科門診就診，完善相關檢查未明確病因（具體描述不清，未提供相關報告）。
出院後仍有間斷頭痛發作，表現同前，家屬自行予患兒口服“硝苯地平、酒石酸美託洛爾”治療，約半小時後頭痛緩解，監測血壓波動於110-140/50-80mmHg之間，家屬攜患兒就診於上級醫院，考慮“繼發性高血壓待排除外”，建議完善頭顱CT：未見明顯異常，之後仍有間斷頭痛發作，監測血壓高，家屬自行予患兒口服上述藥物不規律治療至今，餘未予特殊處置。
入院1天前患兒頭痛加重，症狀同前，但不易緩解，監測血壓爲210/110mmHg，遂就診於我科。患兒自發病以來，近2周無發熱，無咳喘，無呼吸困難，無嘔吐及腹瀉，無頭暈、暈厥及眩暈，無視物模糊，無胸悶及胸痛，無耳鳴，無抽搐，無關節及肌肉疼痛，無皮疹等症狀，精神食慾尚可，大小便外觀正常。
既往史：既往體健。無傳染病史，無手術及外傷史，對青黴素過敏，無輸血史。生長髮育良好，按需接種疫苗。
體格檢查：入科後監測血壓：105/70mmHg。心、肺、腹及神經系統查體均未見明顯異常。四肢肌力及肌張力正常。左側橈動脈搏動有力，右側橈動脈無明顯搏動。雙足背動脈搏動好，鎖骨上凹、胸骨上凹、胸鎖乳突肌外側、腰背部、腹部均可聞及血管雜音。
高血壓元兇揪因
兒童高血壓[1]：
定義：3次或3次以上平均收縮壓和（或）舒張壓大於等於同性別、年齡和身高兒童血壓的第95百分位。
分類：主要分爲原發性及繼發性高血壓兩大類。
結合該患兒臨牀症狀+體徵+輔助檢查進行以下分析：
一
原發性高血壓：
①遺傳因素[2]：父母存在高血壓，家族性基因突變等。
分析：此患兒父母無高血壓家族史，必要時可完善基因檢測明確。
②肥胖[3-4]：肥胖是兒童原發性高血壓的危險因素，兒童高血壓與體重、身高及體重指數呈顯著正相關。
分析：該患兒體型、體重較同齡兒相仿，暫不考慮此因素。
③飲食[3,5]：高鹽飲食與高血壓之間呈正相關。攝入鹽增加可致體重、鈉交換和血容量增加，還可增加動脈壁的硬化程度，降低動脈的擴張度，從而引起血壓升高。分析：該患兒飲食較清淡，暫不考慮此因素。
④其他因素：研究表明小於胎齡兒和低出生體重兒較正常體重兒易發生高血壓[6]。可能與這些患兒在母親子宮內營養不良或有生長髮育遲緩的嬰兒，在出生後處於營養轉型的環境中，反而更容易出現體質量的追趕生長，與之伴隨的可能是血壓水平的快速上升，從而增加罹患高血壓的風險[7]。
分析：該患兒爲足月兒，暫不考慮此因素。
二
繼發性高血壓[8]：
1心血管疾病：
1.主動脈縮窄：以上肢血壓高、下肢血壓低，下肢動脈搏動弱爲主要特徵。分析：該患兒查體：雙足背動脈搏動好，監測四肢血壓：雙上肢血壓＜雙下肢，結合心臟彩超未見明顯結構異常，暫不支持主動脈縮窄。
2.多發性大動脈炎：若胸主動脈受累，則出現上肢血壓高，下肢動脈搏動減弱或消失，胸部下方有時可聞及血管雜音；若腹主動脈受累，則出現上肢血壓高，股動脈搏動減弱或消失，腹部可聞及血管雜音，化驗可有血沉快等。
分析：該患兒有間斷頭痛病史，無發熱等不適症狀，監測血壓波動於100-210/50-110mmHg
查體：左側橈動脈搏動有力，右側橈動脈無明顯搏動。雙足背動脈搏動好，鎖骨上凹、胸骨上凹、胸鎖乳突肌外側、腰背部、腹部均可聞及血管雜音。
輔助檢查：入院後化驗CRP高、血沉快，風溼系列（包括抗核抗體譜、抗血管炎篩查、類風溼標誌物檢測、類風溼因子等）：均爲陰性；
腎血管、腹部血管彩超：雙腎動脈流速增快，阻力指數增高；降主動脈及腹主動脈起始段內膜增厚；腸繫膜上動脈起始處狹窄。
頸部血管彩超：右側鎖骨下動脈起始處狹窄，雙側頸總動脈內膜瀰漫增厚，雙側頸外動脈起始處狹窄，右側鎖骨下動脈起始段狹窄。
雙上下肢血管彩超：雙上肢深靜脈未見明顯異常，雙側髂靜脈及雙側下肢靜脈血流通暢；雙側髂動脈及雙側下肢動脈未見明顯異常。
腹部CT：見腹主動脈較長範圍管壁增厚，官腔相對狹窄。
胸部+上腹部核磁：主動脈弓、降主動脈、腹主動脈及部分腹主動脈、腹腔幹起始段管壁增厚。
骨髓穿刺術：未見明顯異常。
2腎臟疾病：常見疾病比如：急性腎炎、慢性腎炎、腎炎性腎盂病、慢性腎盂腎炎。少見疾病：腎功能衰竭、先天性多囊腎、腎盂積水，溶血性尿毒症綜合徵、結締組織病（如：系統性紅斑狼瘡、肺出血腎炎綜合徵）腎損害、腎腫瘤、腎移植術後等疾病。腎血管疾病：腎動脈狹窄（單純或繼發於大動脈炎），腎動脈炎、腎靜脈炎、腎動脈鈣化。
分析：該患兒無腰疼，查體腎區無叩擊痛，入院後化驗腎功能、尿常規正常；腎臟彩超：雙腎皮質回聲稍強；腎血管彩超：雙腎動脈流速增快，阻力指數增高，考慮腎臟及腎血管改變爲繼發性改變。
3中樞神經系統疾病：腦水腫、腦腫瘤、腦炎、顱內出血等。分析：該患兒有頭痛症狀，神經系統查體陰性，顱腦核磁+動靜脈血管成像：右側眶回局部腦軟化並腦萎縮改變；右側腦室體部旁及半卵圓中心白質異常信號；顱腦MRA未見明顯異常，考慮顱內改變爲繼發性改變。
4內分泌疾病：常見原因：使用糖皮質激素。分析：該患兒無特殊用藥史，暫不考慮此因素。少見原因：嗜鉻細胞瘤、原發性醛固酮增多症、庫欣綜合徵、甲狀腺功能亢進（橋本氏甲狀腺炎）、先天性腎上腺皮質增生症等。分析：該患兒入院後化驗高血壓三項（立位）、（臥位）：血管緊張素II、醛固酮、腎素濃度，均正常；甲狀腺功能：正常；同型半胱氨酸、性腺激素檢測、皮質醇節律、促腎上腺皮質激素、甲胎蛋白、尿香草扁桃酸均正常；腎上腺彩超：未見明顯異常，目前不支持內分泌疾患導致的血壓高。
綜上所分析，目前患兒診斷考慮多發性大動脈炎。
患兒確診後治療：確診後口服醋酸潑尼鬆片（早上10mg、中午5mg、晚上5mg）、甲氨蝶呤（7.5mg/次每週1次）抑制免疫反應；葉酸（5mg/次每週1次甲氨蝶呤口服後第2天）；阿司匹林腸溶片（75mg/次日1次）、雙嘧達莫片（25mg/次日3次）抗凝、抗血小板聚集；鈣劑、維生素AD滴劑、維生素D滴劑、維生素C片、維生素B片等營養支持治療。定期門診隨訪、評估病情。
總結
多發性大動脈炎[9]：兒童多發性大動脈炎（Takayasu's arteritis，TA）是主要累及主動脈及其一級分支的慢性系統性血管炎。本病病因未明，缺乏特異臨牀表現，發熱、高血壓及急性期反應物升高可爲早期預警表現，對可疑病例積極行計算機斷層成像血管造影技術（CTA）和磁共振成像血管造影技術（MRA）等血管影像學檢查有助於早期診斷。
臨牀表現：
1.包括全身系統性炎症和受累血管功能障礙表現：發熱、乏力、體重減輕、胸悶、頭暈頭痛、關節腫痛、腹痛等，查體可有高血壓、脈弱或無脈、脈壓差增大、聞及血管雜音、心臟雜音等。
2.兒童TA缺乏特異表現，常以發熱和血壓升高就診，誤診率極高。
3.兒童TA臨牀表現差異較大，受累血管部位不同，可出現不同的臨牀表現，如累及頸動脈和椎動脈可引起腦血流減少，臨牀表現爲頭暈、頭痛、驚厥、視力受損等；累及腸繫膜動脈可引起腹痛、腹瀉和消化道出血；累及肺動脈可引起胸痛、呼吸困難、咯血等。
4.在兒童不明原因發熱的診斷中，應當注意血壓不高的早期TA，查體時應關注特殊部位的疼痛及觸痛，如頸動脈區觸痛或轉頸時的疼痛，必要時輔助相應部位的影像檢查。
5.嬰幼兒TA不能準確表達頭暈、頭痛等高血壓的症狀，多表現爲發熱、嗜睡、精神萎靡等非特異症狀，更易誤診。
檢查：
1.實驗室：TA缺乏特異性血清學標記物。在疾病活動期可發現C反應蛋白及紅細胞沉降率等炎性指標升高，血常規中可見白細胞及血小板升高，血紅蛋白輕度降低。白細胞介素（IL）-6、IL-18、S-100蛋白、PTX-3、MMP-9等細胞因子在活動期TA明顯升高。部分TA患兒病原學檢查可發現結核菌素試驗陽性、抗鏈球菌溶血素O升高，免疫學檢查可發現免疫球蛋白升高、抗核抗體（ANA）陽性或抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陽性，但不具特異性。
2.影像學：TA在影像上主要表現爲動脈管壁的不均勻增厚，管壁無強化或可見輕度強化；動脈管腔的不同程度狹窄或擴張，嚴重者可呈現管腔閉塞或動脈瘤形成；部分患者可伴發主動脈夾層形成。
數字減影血管造影技術（DSA）是影像診斷的金標準，但其因有創性、輻射劑量大、檢查成本高等因素，應用受到限制，已逐漸被計算機斷層成像血管造影技術（CTA）和磁共振成像血管造影技術（MRA）代替。超聲檢查對於血管壁厚度、血管腔徑線、血流流速均可進行觀察測量，尤其是對四肢血管結構的檢查更爲方便；但對大齡患兒的胸主動脈的探測會受到一定的限制（肺內氣體、心臟搏動等）。
診斷：
目前臨牀上廣泛應用的兒童TA的診斷參照2010年EULAR-PRINTO-PRES發佈的兒童TA分類標準：血管造影異常[傳統造影、CT或MR提示主動脈或其主要分支及肺動脈出現動脈瘤或擴張、狹窄、閉塞或管壁增厚，且除外纖維肌發育不良（fibromuscular dysplasia，FMD）及其他原因所致]，並具備以下5項中至少1項：
（1）脈搏減弱或間歇性跛行。
（2）四肢血壓不對稱。
（3）血管雜音。
（4）高血壓。
（5）急性期反應物升高（ESR＞20mm/h或CRP升高）。
當臨牀懷疑兒童TA的診斷時，建議對主動脈及其各個分支進行充分的臨牀和影像學評估。
鑑別診斷：川崎病、白塞綜合徵、纖維肌發育不良。
治療：
1.糖皮質激素，是當前治療TA的一線藥物。建議口服糖皮質激素，潑尼鬆起始劑量爲1～2mg/（kg·d），最大劑量60mg/d。2～4周的初始治療後，如患者臨牀症狀和炎症指標明顯改善，可將激素逐漸減量，在治療3個月後潑尼鬆減量至15～20mg/d[0.5mg/（kg·d）]，之後減量速度延緩，建議在6～12個月內激素減至≤10mg/d[0.25mg/（kg·d）]。疾病不活動持續2年以上患者嘗試停用激素治療。對於病史較長、無任何活動性血管炎的症狀和體徵，CRP和ESR值正常，兒童PVAS爲0分的後遺症期患兒，則不建議激素治療。
2.免疫抑制劑：對於活動性TA病例，免疫抑制劑聯合糖皮質激素治療優於單用糖皮質激素治療。常用的免疫抑制劑有甲氨蝶呤（MTX）、硫唑嘌呤（AZA）、環磷酰胺（cyclophosphamide，CYC）、黴酚酸酯（MMF）。多數專家建議將MTX作爲TA的一線治療，以減少激素應用，MTX建議劑量爲每週10～15mg/m2，口服。
3.生物靶向藥物：
對於復發或難治病例，糖皮質激素及免疫抑制劑治療同時可聯合腫瘤壞死因子α（TNF-α）拮抗劑或IL-6受體拮抗劑治療，對常規免疫抑制劑耐藥或激素依賴患者亦推薦應用。
TNF-α拮抗劑中常用的是英夫利昔單抗（infliximab），劑量爲5~6mg/kg，0、2、4、8周各1劑，以後每8周應用1劑，或0、2、4周各1劑，以後每4周1劑。
阿達木單抗（adalimumab）也是常用的腫瘤壞死因子α拮抗劑，劑量爲每2周40mg（體重＞30kg）或24mg/m2（體重≥30kg）。
託珠單抗（tocilizumab）是常用的IL-6拮抗劑，給藥劑量爲體重＞30kg者，每次12mg/kg，體重≥30kg者，每次8mg/kg，每2～4周給藥1次。
4.抗血小板凝集和抗凝治療：TA患者是否需要抗凝治療，目前爭議較多，暫不推薦常規爲TA患者加用抗凝治療。可加用阿司匹林或其他抗血小板治療。
5.手術治療：目的是解除血管狹窄，通過血管置換、球囊擴張或旋切重建血液循環，改善器官供血以期糾正遠端肢體或器官、組織缺血導致的併發症。可能需要手術干預情況包括：冠狀動脈受累有繼發組織器官梗死風險；腎血管性高血壓，內科治療無效出現腎功能惡化；多發顱內血管受累致腦缺血等。
6.預後：大多數TA對激素、免疫抑制劑和生物製劑治療敏感，預後較好。如果TA急性期沒有積極治療，進入慢性期，造成血管狹窄，特別是累及腎動脈造成高血壓者預後不佳。
引起頭痛、血壓升高的原因不應侷限於顱內疾患，因多系統分析病情，需注意風溼性疾病及血管病變；此患兒間斷頭痛，頭痛時監測血壓高2年餘，家屬及門診大夫未高度重視，未系統檢排查，家屬僅予患兒口服降壓藥物緩解病情，看似緩解實則病情仍在進展。因此，對於反覆頭痛、血壓高的小孩，家屬及門診大夫應提高警惕，必要時各系統排查。
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[9]蘇改秀,賴建銘,侯俊,吳鳳岐,孫菲,毛華偉.中國兒童血管炎診斷與治療系列專家共識之二——多發性大動脈炎.DOI：10.19538/j.ek2023040602.
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本文來源：醫學界風溼免疫頻道
責任編輯：月亮
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