黑鷹墜海調查出爐！運安會：空勤總隊訓練不足

國家運輸安全調查委員會調查NA-706黑鷹直升機墜海事故，直指空勤總隊的訓練不足。（陳祐誠攝）

內政部空中勤務總隊編號NA-706黑鷹直升機2018年2月5日前往蘭嶼載送病患，卻在返程起飛後81秒後墜海，機上6人全數罹難，國家運輸安全調查委員會今日公佈調查報告，顯示直升機起飛後遭遇低空亂流，但駕駛未按正常程序操作，且空勤總隊未規劃充分學科、術科訓練，已提出6點改善建議。

運安會調查可能肇因後，發現飛航組員對事故當時飛航環境的威脅管理、狀況警覺及溝通決策能力不夠充分，且對航機系統瞭解程度不足，於夜間、風向不定狀況下，未使用適當起飛模式起飛，於起飛過程中亦未能維持安全爬升姿態及速度，且於遭遇亂流時未能及時判讀高度及速度變化而採取修正，並可能伴隨有空間迷向現象，最後於低高度狀況下，使用過當馬力及俯角，造成航機於可操控的情況下墜海。

運安會指出，發生事故的UH-60M型直升機，從蘭嶼起飛後23秒即遭遇順風，並逐漸增強，瞬間最大達40浬／時，併兼具有風且與亂流現象，但仍在航機安全操作限制範圍內，相關操控數據亦未顯示航機有異常現象。另外，事故當時的飛航環境存在暗適應與空間迷向條件。

運安會表示，空勤總隊未編撰該機型完整的標準作業程序，飛航組員也未完全依照現行規定執行應有的檢查程序及呼叫；空勤總隊未能完整規畫相關飛航組員的訓練，影響組員的資格能力及飛航安全；空勤總隊未妥善安排UH-60M型機的訓練資源，於換裝先進機種未規劃充分地面學科，且模擬機訓練時數不足，影響組員對系統的熟悉度；相關手冊並無與夜航及儀器飛行時間相關之規定與最低要求；空勤總隊的任務作業程序及手冊，未訂定夜間執行傷患運送任務的天氣標準，影響飛航安全。

運安會對空勤總隊提出6點安全改善建議，包括一、加強飛航組員威脅管理、狀況警覺、溝通決策能力、航機系統瞭解程度的訓練，並訂定儀器飛航及夜航訓練需求及標準；二、檢視UH-60M型機黑航組員訓練計劃完整性；三、檢視航務管理手冊、任務作業程序內容的一致性與完整性；四、考量訂定夜間執行傷患運送任務之天氣標準及UH-60M型機標準作業程序；五、規劃完整的組員資源管理訓練教材；六、檢視整合式載具健康管理系統（IVHMS）。