發育性髖關節脫位的治療
文章轉載自：漳中兒骨資訊
1、發育性髖關節脫位？
發育性髖關節脫位(DDH) 舊稱爲先天性髖關節脫位(CDH)，是導致兒童肢體殘疾的主要疾病之一。包括股骨頭半脫位，髖臼發育不良，股骨頭全脫位。DDH 可造成患兒的步態異常、相鄰關節發育異常、脊柱繼發畸形，導致成年後下腰痛和髖關節退行性變引起的疼痛。由於該病與髖關節發育過程緊密相關，不同年齡組的表現和相應的治療各不相同。
DDH 治療的目的是取得穩定的同心圓復位，避免股骨頭缺血性壞死（AVN）。早診斷、早治療是提高療效的關鍵。
2、孩子不手術可以嗎？
不同的年齡階段及病情不同，治療方式是不一樣的。
對於 出生～6 個月。此階段爲 DDH 治療的黃金時段，方法簡便易行，依從性好，療效可靠，併發症少，先保守治療。
1.臨牀表現與體徵：大腿皮紋和臀紋不對稱，關節彈響和下肢不等長等。脫位側髖關節外展試驗陽性。 Ortolani/Balow 徵陽性。肢體不等長，Allis(Galleazzi) 徵陽性等。
2.影像學檢查： ≤6 個月患兒首選髖關節 B 超檢查，Graf 法；>6 個月患兒可拍 X 線雙髖正位片，常用指標爲 Perkin 方格、髖臼指數 (AL)、中心邊緣角(CEA)、Shenton 線、淚滴(Teradrop) 徵。
3. 治療：這階段的治療首選 Pavlik 吊帶，維持髖關節屈曲 90°～100°，外展 <60°。24 小時維持。禁脫位動作（包括檢查和更換衣服）。定期 B 超檢查，1 次 /1~2 周 。若 3 周後 B 超提示取得同心圓復位，則繼續維持 2～4 個月。然後使用外展支具直至髖臼指數 (AL)<25°，中心邊緣角 (CEA)>20°。如果 3 周後 B 超及臨牀檢查提示未取得復位，則停用 Pavik 吊帶，改用其他治療方法。否則後脫位的股骨頭持續壓迫髖臼壁可致吊帶病（髖臼後壁發育不良）。其他治療方法包括支具（固定體位同吊帶）或直接採用閉合石膏固定，禁忌非麻醉下復位、穿戴極度（蛙式）外展支具，以避免損傷股骨頭軟骨和 AVN。
而7 個月～18 個月隨年齡的增加，體重與活動量加大，使用吊帶的依從性和療效下降。1.臨牀表現和體徵：除上述表現外，查體可見雙臀外觀不對稱，會陰寬，大轉子高位，望遠鏡徵（telescope 徵）、Allis 徵陽性。2.治療：首選麻醉下閉合復位、人類位石膏管型固定。復位應在全麻下施行，閉合復位前，應切開或經皮切斷內收長肌，必要時同時切斷髂腰肌肌腱，以輕柔、漸進的 Ortolani 手法復位。觀察指標爲安全區（safe zone）>20°。建議使用歐乃佩克行關節造影。若造影顯示股骨頭軟骨緣於髖臼內壁間隙 >4mm，提示頭臼間有軟組織嵌頓，阻礙復位。放棄閉合復位，改用經內側入路（Ludolff、Ferguson）或前外側入路（Bikini、S-P）行切開復位。術前可行皮牽引 1-2 周，或持續數週達到復位。 復位後人類位石膏管型固定髖關節屈曲 100°、外展 40-50°、旋轉中立位共 3 個月，然後更換石膏，繼續外展位石膏管型或支具固定 3-6 個月。
3、術後什麼時候再複查？
以上治療結束後，病兒有以下幾種情況：
①頭臼同心圓復位，觀察；每半年拍片一次。
②頭臼復位，但殘餘髖臼發育不良，表現在髖臼陡直，AI>24°，但 Shenton 線連續，穿戴外展支具，尤其是夜間佩戴；每 4 個月拍片一次，觀察髖臼包容（AI、CEA）改善情況，或是否有半脫位出現。
③殘餘半脫位，表現在 Shenton 氏線不連續，通常伴有髖臼發育不良。可穿戴外展支具，每 3 個月複查一次，共觀察 6～12 個月。拍片尤其是站立位負重下的骨盆正位，如顯示有持續存在的半脫位（Shenton 氏線中斷），手術矯正；若持續改進，處理同②。
④殘餘 AVN，應使受累的股骨頭置於髖臼的包容下，使其修復和塑形。具體的處理方法同②、③。
4、錯過最佳治療怎麼辦？
對於18 個月～8 歲（行走年齡）1.臨牀表現與體徵：跛行、鴨步；下肢不等長、腰椎前凸增大、髖外展受限、Allis 徵陽性、Trendelenburg 徵陽性等。2.影像學檢查：X 線雙髖關節正位片，評估指標同前。CT 三維重建是觀察股骨前傾角和後脫位的有效手段。3.治療：2 歲以內仍有可能試行閉合復位，但多數患兒需切開復位及截骨術。骨盆及股骨近端截骨，不僅矯正了髖臼、股骨近端本身的畸形，而且提供了復位後的穩定性。目前，國際通用的一期手術治療；切開復位、骨盆截骨、股骨近端截骨術。術前不需要牽引。（1）切開復位：前外側 S-P 或 Bikini 入路。要點是：充分顯露、鬆解，T 型切開關節囊，清除髖臼內容物（圓韌帶、孟橫韌帶，忌切除孟脣），股骨頭還納入真髖臼內達到同心圓復位，V 型關節囊緊縮成型術。（2）骨盆截骨術式選擇：任何一種骨盆截骨術不能治療 DDH，其術前基本要求是已取得了同心圓復位。應首選重建型骨盆截骨術，主要有：a 改變髖臼方 向：Salter、三聯（Triple）截骨術；b 改變髖臼形態：適用於髖臼大而股骨頭相對較小，髖臼陡直，真假髖臼延續者，常用的是 Pemberton 截骨術、Dega 截骨術。（3）股骨近端（轉子間、轉子下）短縮截骨是減低頭臼間壓力，避免 AVN；旋轉內翻截骨是糾正過大前傾角和頸幹角。術後採用髖人字石膏管型固定 6 周，5 歲以上患兒爲防止關節堅硬，可行石膏固定 3 周繼雙下肢外展皮牽引 3 周。繼避免負重關節活動訓練至術後 3～6 個月。X 線檢查確認截骨癒合、無 AVN，恢復行走。每年拍片複查髖關節發育情況至骨成熟。8 歲以上（大齡 DDH）1.臨牀表現與體徵：除上述表現外，應注意有無疲勞性疼痛和（半脫位患兒）關節運動終末擠壓痛等。2.影像學檢查：X 線雙髖關節正位片，評估指標同前，並應注意半脫位關節有無骨性關節炎表現。CT 三維重建除觀察前傾角和後脫位外，還可評估頭臼形態適應情況。3.治療：存在建議。單側脫位的治療目的是最大限度的恢復解剖和功能，爲關節置換創造條件。均衡下肢長度預防繼發脊柱畸形。雙側脫位無假臼形成者手術併發症預後劣於自然預後，可放棄治療。雙側脫位有假髖臼形成者易早發性關節炎，可行姑息治療。姑息治療（放棄復位）常用術式爲骨盆內移截骨（Chiari 手術）術、髖臼擴大（槽式延伸，Staheli）術、Shanz 截骨（轉子下外展截骨）術。大齡 DDH 的手術治療。適應症欠明確，手術操作困難，手術併發症多，療效不確定，故應謹慎採用，並有經驗豐富的專職醫生參與。
專家團隊介紹
莊志強，漳州市中醫院小兒骨科主任醫師，碩士生導師
SICOT中國部第二屆兒童骨科專委會常務委員
海峽南少林手法醫學協會理事會理事
中國醫師協會骨科分會小兒骨科專業委員會創傷學組委員
福建省中西醫結合學會肢體矯形與重建分會副主任委員
中國中西醫結合學會骨傷科分會小兒骨科專家委員會委員
中國研究型醫院學會骨科創新與轉化專業委員會骨外固定學組委員
中國修復重建外科專業委員會保髖學組委員
漳州市中醫藥學會骨傷科分會常務委員
門診時間：
週一下午、週三上午
門診地點：
福建省漳州市中醫院
骨傷科門診第三診室小兒骨科門診
專家介紹
洪嘉志，骨傷科小兒骨科主任醫師，副教授，碩士研究生導師
應用中醫中藥對圍手術期干預治療、中西醫結合治療兒童急性血源性骨髓炎感染、急性肌性斜頸、兒童髖部滑膜炎治療等有較高學術造詣；
承擔多項小兒骨科科研項目，多篇專科論文在國家省市級雜誌發表；
中國中西醫結合學會骨傷分會小兒骨科專家委員
福建省漳州市中醫藥學會理事
福建省漳州市骨傷專業委員會委員
福建省漳州市中醫病案專業質控中心副主任
主要研究方向：
兒童畸形矯形，兒童骨病骨感染、兒童骨折脫位治療，尤其擅長對各年齡、不同類型發育性髖關節脫位以及髖關節發育不良的系列化、個性化治療；
不同年齡兒童股骨頭缺血性壞死（Legg-Calve-Perthes病）的保守與手術治療；
成骨不全症（脆骨病）的治療；
兒童馬蹄內翻足畸形矯正及兒童扁平足畸形矯正。
門診時間：
週四上午
門診地點：
福建省漳州市中醫院
骨傷科門診第三診室小兒骨科門診
專家介紹
林偉棟，副主任醫師
1999年畢業於廣州中醫藥大學骨傷專業
從事骨傷科臨牀及教學工作20餘年
國際矯形與創傷外科學會【SICOT】中國部兒童骨科專業委員會委員
中國醫師協會骨科醫師分會小兒骨科專業委員會肢體矯形學組委員
曾多次於國內知名醫院進修；
擅長治療小兒骨科創傷及四肢畸形矯正，成人四肢創傷。
門診時間：
週二上午
門診地點：
福建省漳州市中醫院
骨傷科門診第三診室小兒骨科門診
專家介紹
黃慶生，漳州市中醫院骨傷科副主任醫師，碩士研究生
福建省中西醫結合協會肢體矯形與重建分會青年委員
從事小兒骨科臨牀工作10餘年：
擅長中西醫結合方法微創治療兒童四肢骨折；
在發育性髖關節不良（DDH）篩查及分期治療、先天性馬蹄內翻足Ponseti系列治療等方面有豐富的臨牀經驗；
對下肢力線矯正術、Ilizzarov骨延長術、兒童股骨頭壞死（Perths）、成骨不全的診療等方面均有深入研究；
致力於漳州市DDH篩查推廣多年；
主持省廳級課題2項，參與省廳級市自然基金項目數項。
門診時間：
週五上午
門診地點：
福建省漳州市中醫院
骨傷科門診第三診室小兒骨科門診
專家介紹
沈鴻輝，福建中醫藥大學附屬漳州中醫院副主任醫師
2004年於漳州市中醫院骨科工作至今，一直從事骨科臨牀、研究及教學，曾於天津醫院小兒骨科進修；
擅長小兒骨折創傷、發育性髖關節脫位、先天性馬蹄足內翻足等兒童畸形的診治；
在成人四肢骨折、骨關節病、慢性筋損等方面有豐富的臨牀經驗；
參與多項科研項目，在省級及以上學術期刊發表學術論文十餘篇。
門診時間：
週一上午
門診地點：
福建省漳州市中醫院
骨傷科門診第三診室小兒骨科門診
專家介紹
呂辰瑋，福建中醫藥大學附屬漳州中醫院骨傷科副主任醫師
小兒骨科專業方向
曾於天津醫院小兒骨科進修
福建省南少林手法醫學會青年委員
漳州市骨科協會青年委員
主要研究方向：
中西醫結合微創治療兒童骨與關節損傷，兒童肢體畸形力線矯形，發育性髖關節發育不良各階段規範化診療，先天性馬蹄內翻足系列手法石膏矯正，兒童常見骨病及骨感染的治療。
門診時間：
週四下午
門診地點：
福建省漳州市中醫院
骨傷科門診第三診室小兒骨科門診