保險業者:健保住院全賠 自費賠65%

健保署清查非必要住院,意外掀開實支實付醫療險需有住院事實才能理賠。記者許正宏/攝影

健保署清查非必要住院,意外掀開實支實付醫療險需有住院事實才能理賠,癌友爲符合理賠資格,多會要求醫師短期住院,保險業者證實,實支實付理賠確實得綁定「住院」事實,金管會保險局曾評估過這類醫療糾紛,由於涉及保險公司與客戶早先所訂定合約內容,使其得迴歸合約規定處理,保險局無法直接干預民間契約。

保險業者指出,健保署真正的健保補貼主要都在門診,用在病房的部分很少,況且很多醫院並非一房難求,也有不少閒置病房,如果要特別挑剔癌症病人的住院,讓病人得不到理賠,反會讓爭議愈來愈大。

保險業者坦言,很多病人十幾年前就投保,但當初不管是保戶或保險公司,都沒想到醫療技術如此日新月異,可以不用住院,直接去醫院吃口服藥就直接回家,很多醫院爲讓患者可以獲得理賠,確實會讓不需要住院的癌症患者住一晚,多少彌補昂貴的藥費。

保險業者指出,保險公司自己都有核保的醫師顧問團隊,檢視病人是否有住院需求,倘若沒有住院需要,即使是用健保方式住院,理賠申請仍會被打回票。至於未透過健保方式,而是自費方式住院,且經保險公司醫師顧問認定,則可獲得大約百分之六十五理賠金,若是用健保方式住院則可獲得全額理賠金。

但保險公司雖然設有機制審覈,實務上只要有住院事實,都會給予理賠,一是癌症醫療花費龐大,二是送到金融評議中心或走法律途徑訴訟,通常基於保障消費者權益,保險公司經常敗訴,乾脆對癌症保戶成人之美。