這裡可知,“陽絕於裡”爲津液絕於裡,不是後世注家所說:“陽氣極於裡”、“陽熱絕於裡”。
246脈浮而芤,浮爲陽,芤爲陰,浮芤相搏,胃氣生熱,其陽則絕。
講解:浮爲陽者,謂浮爲衛氣強於外,主表,故謂爲陽;芤爲陰者,芤脈主營氣、津血虛於內,故謂爲陰。浮芤相搏者,即指熱和津液相互影響,營衛不諧、常自汗出,必致熱者愈熱,虛者愈虛,津液外越則胃氣生熱,終必致陽絕於裡,大便因硬也。
這裡的陽仍是指津液。本條從脈論述津液自虛,非因他之亡失所致。津虛本可致熱,熱盛更使津虛,二者相搏,其結果必致胃氣生熱,陽(津液)絕於裡,其亦必使大便硬,自在言外。
247趺陽脈浮而澀,浮則胃氣強,澀則小便數,浮澀相搏,大便則硬,其脾爲約,麻子仁丸主之。
【麻子仁丸】
麻子仁二升,芍藥半斤,枳實(炙)半斤,大黃(去皮)一斤,厚朴(炙,去皮)一尺,杏仁(去皮尖,熬,別作脂)一升。
上六味,蜜和丸,如梧桐子大,飲服十丸,日三服,漸加,以知爲度。
講解:趺陽脈以候胃,浮爲熱,胃氣生熱則脈浮,故謂浮則胃氣強。澀爲津液虛,小便數亡津液,則脈見澀,故謂澀則小便數。浮澀相搏,亦必使陽絕於裡而致大便硬。古人謂脾爲胃運行津液,今胃中幹已無津液可運,則脾的功能受到制約,故謂其脾爲約,這種情況用麻子仁丸治療。
這裡可看出,由於津液亡失,因致大便硬者,與熱結於裡發潮熱、譫語、煩亂者顯異,即如前述,不更衣十日無所苦也。惟其如此,故不可用大承氣湯猛攻,而宜麻子仁丸以緩下也。
以上4條,是爲脾約證作較詳細的說明,雖所因各有不同,但津液絕於裡,而致大便硬結的結果是一致的,此與大承氣湯證熱實燥結者,大不一樣。若就大便難一證取治,最易弄錯,因此連續論述,或以證分,或以脈辨,處處示人以人辨證之道,併名之爲脾約,出麻子仁丸的主治方,以示與大承氣湯顯然有別之治。
248太陽病三日,發汗不解,蒸蒸有熱者,屬胃也,謂胃承氣湯主之。
講解:太陽病三日,雖發汗而病不解,其人反蒸蒸發熱者,此熱爲發自於裡也,不似太陽病的發熱翕翕然鬱於外也,故謂屬胃也,宜以調胃承氣湯主之。
太陽病才3日,發汗不解,馬上即蒸蒸發熱,傳變可謂迅急,而不用大承氣湯者,以無大汗出和腹滿痛等證故也。
249傷寒吐後,腹脹滿者,與調胃承氣湯。
講解:吐後,胃氣逆,胃氣不和而腹脹滿者,可與調胃承氣湯。
這裡要注意,吐後,胃氣不和而腹脹滿者,不要誤認爲是大實滿,而與大承氣湯以攻之。吐後,胃常不和,與調胃承氣湯和其胃氣,乃常法,宜注意。
250太陽病,若吐、若下、若發汗後、微煩、小便數、大便因硬者,與小承氣湯和之愈。
講解:太陽病,若誤用汗、下、吐,均足以亡津液,使病傳裡。微煩者,胃不和也;小便數、大便因硬者,亦津液內竭,脾約之屬,但以微煩,故不用麻子仁丸,宜與小承氣湯以和胃則愈。
此由太陽病誤治而轉屬陽明病者,但裡熱不甚,故只微煩。雖使大便硬,不宜大承氣湯猛攻。此雖有似脾約證,但脾約證爲雖十日不大便無所苦,而此則只微煩,故不用麻子仁丸,而用小承氣湯。辨證必如此入細,用藥方能恰到好處。
251得病二三日,脈弱,無太陽、柴胡證,煩躁,心下硬,至四五日,雖能食,以小承氣湯少少與微和之,令小安,至六日,與承氣湯一升,若不大便六七日,小便少者,雖不能食,但初頭硬後必溏,未定成硬,攻之必溏,須小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承氣湯。
講解:得病三日,脈弱,爲外慾解。無太陽證,則表已罷。無柴胡證,則未傳少陽。煩躁、心下硬,爲陽明內結。但以脈弱,當慮其虛。至四五日,雖能食,顯然有熱,亦只可少少與小承氣湯,微和其胃,稍安其煩躁,即令小安,再行觀察,至六日仍不大便,雖不能食,爲裡當有燥屎,可再與小承氣湯一升。若不大便六七日,而小便少者,雖不能食,似有燥屎,但必初頭硬後必溏,屎未必成硬,攻之必溏瀉不止,必須待其小便利,屎定硬,乃可攻之,此時宜用大承氣湯。
本條的脈弱和前條的脈遲,均屬不及的一類脈,陽明病見之,必須細心觀察,慎重用藥,尤其脈弱而心下硬,更當慮其胃虛,攻之有下利不止則死之誡,即有一二實候,亦不可妄試攻下。以小承氣湯少少與微和之,至六日再與1升,用藥何等謹慎,四五日,五六日,六七日觀察何等周詳。治大病難,治疑病更難,病家急躁,醫者粗心,未有不敗事者。四五日至六日雖無不大便的明文,然據不大便六七日一語,則四五日至五六日當未大便甚明,古文簡練,須細玩之。
252傷寒六七日,目中不了了,睛不和,無表裡證,大便難,身微熱者,此爲實也,急下之,宜大承氣湯。
講解:目中不了了,是說視物不明。睛不和,爲眸子暗無光澤。傷寒六七日,爲病傳裡時期,其人突然目中不了了,睛不和,無發熱惡寒的表證和大實大滿的裡證,雖只見大便難而身微熱,此熱於裡爲候殊惡,雖外迫尚微,但上攻甚烈,勢須急下,急大承氣湯。
熱實極於裡,或迫於外,發於體表,而爲身大熱汗出等症;或亢於上,波及頭腦,而爲煩躁、譫語等症。本條所述即系後者,不過傷寒表證,突然而罷,而裡實諸證候不待形成,竟出現目中不了了、睛不和的陽惡證候,其來勢猛暴,傳變迅急,大有不可終日之勢,那得以只大便難、而身微熱,再行觀察之理,應急制變,惟有釜底抽薪,以大承氣湯急下之一法。
253陽明病,發熱汗出多者,急下之,宜大承氣湯。
講解:陽明病,蒸蒸發熱,大汗如流,爲熱盛蒸騰於裡,津液欲竭於外的形象,應急下其熱,以救津液,緩則無及,宜大承氣湯。
壯熱內迫,津液外越,故發熱汗多如流,如不急下,則津液立可枯竭,惡證蜂起,必致不救。
254發汗不解,腹滿痛者,急下之,宜大承氣湯。
講解:發汗不解,指太陽病發汗後而病不解,徑直傳於裡。腹滿且痛,可見實結已甚傳變迅急,勢甚猛惡,不可等閒視之,須急下之,宜大承氣湯。
以上三條,均屬病熱進展迅速、傳變迅急的證候,看似不重,稍有延誤,惡候蜂起,禍變立至,故須急下,學者宜細玩而熟記之。
255腹滿不減,減不足言,當下之,宜大承氣湯。
講解:此承上條的腹滿痛言,雖以大承氣湯急下之,但腹滿不減,即有所減,亦微不足道,此爲實,還當下之,宜大承氣湯。
腹滿不減,減不足言,雖屬實滿,則用三物厚朴湯即可,當無須大承氣湯的峻攻,其承上條而言甚明。蓋病重劇,常非一法即能收功,除惡務盡,故須再下。
《金匱要略·腹滿寒疝宿食病》曰:“腹滿時減,復如故,此爲寒,當與溫藥”。與本條所述恰成對子,宜對照互參。
256陽明少陽合病,必下利。其脈不負者,爲順也;負者,失也。互相剋賊,名爲負也。脈滑而數者,有宿食也,當下之,宜大承氣湯。
講解:本條應讀爲:下利,脈滑而數者,有宿食也,當下之,宜大承氣湯。脈滑而數,爲裡有熱,下利見此脈,故知有宿食,當下之宜大承氣湯。
陽明病本不下利,由於木來克土,故反而下利,因以陽明少陽合併名之。此和其脈不負以下一段文字,均屬附會五行家言,不足取法,可能是後人所附,宜去之。其實本條所述下利,即指今之腸炎、痢疾而言。中醫治病在辨證,其以太陽病出現者,即依法汗以解之,其以陽明病出現者,即依法下以解之,應是活潑潑的,不存任何成見,治痢疾如是,治它疾亦莫不如是也。
257病人無表裡證,發熱七八日,雖脈浮數者,可下之。假令已下,脈數不解,合熱則消谷善飢,至六七日不大便者,有瘀血,屬抵當湯。
講解:病人沒有發熱惡寒之表證,也沒有身熱、汗出不惡寒、但惡熱之裡證,僅見發熱七八日不退,雖脈浮數,浮主表,但亦主熱,數亦主熱,當屬裡熱,故可下之。下之後,無形之熱所附有形之燥屎已去,熱當隨燥屎並走,假若此時脈數、發熱均不解,而六七日不大便,定有其他有形之物可資依附,何物與熱相合而不影響胃納而消谷善飢?當責之瘀血,宜抵當湯祛瘀解熱。
流感或重感冒等急性熱病,發汗表解,但仍高熱不退,脈浮數、舌苔黃、大便乾燥者,多宜下之,尤以大柴胡加石膏湯證爲最常見,下之即愈。不過形似傷寒,發熱、脈浮數,亦有由於瘀血所致者。若瘀血證而以他藥下之,則熱不解。條文之脈數不解,即熱不除的互詞,其實脈浮數和發熱俱未解也,成無己解爲“脈浮解,而數未解”,後之注家多信從之,實非!此與前第126條互參自明。又由於本條合熱則消谷善飢的說明,如爲嗜食證亦有瘀血所致者,宜注意。
258若脈數不解,而下不止,必協熱便膿血也。
講解:本條當與上條合看,承於第257條“假令已下”之後,與抵當湯證相併列。若下之後脈數不解,而下利不止,即熱與瀉藥注於大腸而爲協熱利,熱傷血絡而便膿血。
259傷寒發汗已,身目爲黃,所以然者,以寒溼在裡不解故也。以爲不可下也,於寒溼中求之。
講解:太陽傷寒,法當發汗,汗後反皮膚、鞏膜發黃而爲黃疸,因其內有寒溼,又不能自小便而出,留於體內。兼有表證時,當先利其小便,去其寒溼而解表,此點已於太陽篇中詳細論述。古人認爲熱與水相合,稱爲瘀熱,即溼熱,溼勝熱,熱隨溼化,發爲陰黃,歸於太陰病,不可下之,當以茵陳五苓散類溫性方劑治療;若熱勝於溼,溼隨熱化,發爲陽黃,歸於陽明病,治以茵陳蒿湯。
260傷寒七八日,身黃如橘子色、小便不利、腹微滿者,茵陳蒿湯主之。
講解:太陽傷寒七八日,常爲由表傳裡而爲陽明病之時,小便不利,溼留在裡,與熱相合,而爲瘀熱,此時發黃,黃色鮮豔爲橘子色。熱色鮮豔,寒色黑褐。此時黃如橘子色,說明寒少熱多。由於二便不利而腹微滿,茵陳蒿湯主之,本方一方面去黃利溼,一方面以大黃通腑泄熱。
261傷寒身黃髮熱,梔子櫱皮湯主之。
【梔子櫱皮湯】
肥梔子(擘)十五個,甘草(炙)一兩,黃櫱二兩。
右三味,以水四升,煮取一升半,去滓,分溫再服。
講解:傷寒發熱,爲翕翕發熱,籠罩全身,此處發熱當爲由裡及外,熱勢洶涌,與傷寒熱型不同,若身黃,梔子櫱皮湯主之。本證既無裡實,也無寒溼,只是發熱,臨牀可見煩躁不安,大便通調,有熱無寒,可用一派苦寒解熱,爲防苦寒傷胃,酌加炙草。
262傷寒瘀熱在裡,身必黃,麻黃連軺赤小豆湯主之。
【麻黃連軺赤小豆湯】
麻黃(去節)二兩,連軺二兩,杏仁(去皮尖)四十個,赤小豆一升,大棗(擘)十二枚,生梓白皮(切)一升,生薑(切)二兩,甘草(炙)二兩。
右八味,以潦水一斗,先煮麻黃再沸,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓,分溫三服,半日服盡。
講解:瘀熱在裡,雖有傷寒表證,但仍將發黃,以麻黃連軺赤小豆湯解表去熱,利溼退黃。
本方赤小豆利溼,生梓白皮、連翹解熱,姜、棗配合麻黃、杏仁解表。臨牀見發熱惡寒、頭項強痛、而無汗之表證,兼有發黃,則用此方,若有汗者,當遵《金匱要略》之旨與桂枝加黃芪湯。
黃疸兼有表證用麻黃連軺赤小豆湯,或桂枝加黃芪湯;兼有裡證用茵陳蒿湯;兼有裡實用《金匱要略》梔子大黃湯;兼有少陽證用大、小柴胡湯;兼有寒溼用茵陳五苓散;無明顯兼證,但發熱煩躁明顯者用梔子櫱皮湯。
陽明病小結
陽明病在八綱分型中,即是裡陽證。陽明病的特徵:一是胃實,病實於胃腸之裡,按之抵抗壓痛。二是隻熱而不實,見陽明外證“身熱汗出,不惡寒,但惡熱”,換言之,無論何病,有胃實或陽明外證者,都可稱爲陽明病。凡是陽明病,必須具備二者之一或者兼俱。陽明病來源有三:太陽病不解轉屬陽明者稱太陽陽明;少陽病傷津液後轉屬陽明稱爲少陽陽明;無他經病證存在而發爲陽明病者稱正陽陽明。陽明病裡實當以承氣湯攻下,裡熱而不實當以白虎湯清熱,故很多寫於太陽篇中的病證,如結胸證、桃核承氣湯證、抵當湯丸證、大黃黃連瀉心湯證、瓜蒂散證等等,或是胃腸道中或吐或下之證,或是裡熱當清之證,在某種意義上講,都應歸於陽明病中。
疾病萬變,在人體不出於表、裡、半表半里,而人人皆同,故六經之所以大有用處,即萬病之中都有六經,非獨傷寒。僅辨出陽明病,知道治則,尚不足以辨證施治,當繼續辨其具體方證,如本篇瀉下,即包括三承氣湯與麻子仁丸證,當細辨。其中大承氣湯,力量最猛,醫者誤用害處最大,故文中詳論此方證,若用此方,必胃實之燥屎、大便硬,外證之汗出、潮熱或譫語並見,乃可用之。大承氣湯方並非單爲大便硬而設,故論中言及津液少者可行導法,素日津虧者用麻子仁丸,就是爲說明此點。大承氣湯除常規用法外,另有三種急下症狀:目中不了了,睛不和;發熱汗多,津液將盡;發汗後腹滿痛。故爲醫之道,既要小心謹慎,又要當機放膽。調胃承氣湯與小承氣湯均治大便幹,但前者以芒硝、大黃去熱爲主,後者以枳、樸消滿爲主。發黃屬陽明者,可攻裡泄熱,方選茵陳蒿湯,梔子櫱皮湯,麻黃連軺湯等。