違法違規使用醫保基金，昭通2家醫院被通報

來源：雲南醫療保障

原標題：關於3起違法違規使用醫保基金的案例通報

近期，國家醫保局通過大數據模型篩出一批住院數據疑點線索，雲南省醫療保障局統一部署，組織全省各級醫保部門上下聯動，根據線索指向認真核查處理，持續打擊違法違規使用醫保基金行爲，以零容忍的態度嚴厲打擊欺詐騙保，全力守護人民羣衆的“看病錢”、“救命錢”。爲保持基金監管高壓態勢，有效防範基金安全風險，現將近期部分違法違規使用醫保基金典型案例通報如下：

一、威信扎西華晟醫院

根據國家醫保局住院數據模型篩查線索及省醫保局專項飛行檢查情況，經當地醫保部門覈查：該院存在爲15歲以上患者進行輸液治療時，收取小兒頭皮靜脈輸液（第一組）、小兒頭皮靜脈輸液（第二組）項目費用；收取住院患者注射費用的同時，收取無菌貼敷、留置針專用（6×7cm）與注射費用；同一患者出院後，在非急診情況下當天再次入院，並在同一病區收治；使用全自動生化分析儀開展相關檢測項目，設備內無檢測數據但收取費用；開展彩色多普勒超聲檢查，存在無檢測數據但收取費用情況；小針刀耗材進銷存不符等情況。

依據《昭通市基本醫療保障定點醫療機構服務協議》有關規定，當地醫保部門作出如下處理：1.解除醫保服務協議；2.追回違規費用630129.58元。目前，該醫院的醫保服務協議已被解除，違規費用已追回。

二、鹽津康健醫院

根據國家醫保局住院數據模型篩查線索及省醫保局專項飛行檢查情況，經當地醫保部門覈查發現：該院存在彩色多普勒超聲檢查出具報告日期早於影像日期、無檢測數據但收取費用的情況；最大可用氧量與上傳醫保系統普通氧氣吸入數量不符，虛構醫療服務。同時該院存在穴位貼敷進銷存不符，採購使用灸材無醫療器械或藥品批准文號；藥品使用超限定支付範圍等違法違規事實。

依照《醫療保障基金使用監督管理條例》《昭通市基本醫療保障定點醫療機構服務協議》等有關規定，當地醫保部門責令當事單位立即改正違法違規行爲並作出如下處理：1.解除醫保服務協議；2.追回違法違規使用的醫療保障基金859120.17元；3.對該院違法違規行爲依法立案查處。目前，該醫院的醫保服務協議已被解除，違法違規使用的醫療保障基金已追回。

三、玉溪廣慈醫院

根據國家醫保局住院數據模型篩查線索，玉溪市醫保部門對玉溪廣慈醫院可能存在的團伙住院等欺詐騙保行爲進行調查覈實，經檢查發現：該院存在患者實際進行耳穴埋針治療，醫院按穴位埋針收取費用；醫院同一醫生，同一時間段爲不同患者做中醫康復理療項目，醫生治療時間重疊；主管醫生在其他醫院住院接受手術治療當天，仍出現新收治患者、爲住院患者查房、書寫病程記錄、修改醫囑、心電圖報告單簽字等僞造醫療文書行爲。該醫院還存在部分藥品及耗材出入庫數量與醫院實際收費數量不符等管理問題。

目前，該醫院的醫保服務協議已被解除，違法違規使用的醫保基金已依法追回。同時按照相關規定，區分問題性質，當地醫保部門對造成醫保基金損失金額處1—2倍的罰款，共計161030.72元，罰款已收繳。

加強醫保基金監管，從嚴查處違規使用醫保基金和欺詐騙保行爲是醫保等監管部門的職責使命。定點醫療機構是醫保服務機構，應認真承擔醫保基金使用的自我管理主體責任，加強內控制度建設，規範診療和收費行爲，共同維護醫保基金安全。

中國醫保，一生守護！維護醫保基金安全，人人有責！打擊欺詐騙保舉報電話：0871-67195551。

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