仝小林：發展中醫藥 “兩個重構”是重要路徑

【嘉賓】

中國科學院院士

國家中西醫結合醫學中心主任

仝小林

現代醫療技術的不斷進步，爲中醫藥創新發展帶來了歷史性的機遇與挑戰。在現代醫學背景下，如何充分繼承和發揚中醫藥學傳統優勢，同時走好現代中醫藥創新發展道路，實現中醫藥學與現代醫學的互融互通、協調發展，是當代中醫人面臨的一道難題。爲此我們創新性地提出了“兩個重構”理論框架，即重構現代中醫診療體系和重構現代中醫本草體系，在保留傳統中醫宏觀辨證與中藥性味功效認知的基礎上，提高中醫臨牀辨治的精準性，搭建“病證結合”與“宏觀微觀結合”的中西醫融合匯通之橋樑。

創新發展中的關鍵問題

1.中醫傳統辨治模式與現代疾病臨牀診療難以有機融合。

辨證論治是中醫學的基本特點。以辨證論治爲核心的中醫疾病診療模式，使中醫在調整患者整體功能狀態、改善臨牀症狀以及治療一些病因不明、難以診斷的疾病時，具有顯著優勢。但其突出的“刻下性”與“個體性”也在一定程度上限制了中醫學對疾病全週期發展規律的認識及羣體化診治策略的制定。

目前中醫學對許多現代疾病的認識仍然不足，突出表現在中醫疾病命名方面規範性不夠。臨牀上，“病”“證”“症”通用、混雜不清的情況較常見，如“咳嗽”“頭痛”既可以是症狀又可以是病名。這使得中醫病名與西醫病名之間難以實現直接對接，最後導致一箇中醫病名可以對應多個西醫疾病，一個西醫疾病可隸屬多箇中醫病名的情況。中醫從業者面對現代醫學明確診斷的疾病，若不考慮西醫診斷，直接進行辨證論治，則只能着眼患者當下表現的症狀，而忽視對疾病發展的動態把握和整體防治；或雖考慮西醫疾病診斷，但在傳統中醫疾病認識體系中又難以找到能與現代疾病直接對應的中醫藥防治方法。

2.中醫宏觀辨治思路與現代醫學微觀理化指標難以精準對接。

整體觀是中醫理論的另一特點。一直以來，中醫學都強調將人體作爲一個整體，利用藥物的偏性調整患者的偏態，通過調動人體的自調節、自修復、自平衡的能力，起到恢復機體正常生理功能的作用，此即宏觀調態。

隨着科學技術的發展，現代醫學對機體結構、功能和病理變化的認識已逐漸由宏觀走向微觀，影像、生化、免疫、病理等微觀指標逐漸替代宏觀的臨牀症狀，成爲許多疾病診斷和療效判定的標準。單純從宏觀調態入手的中醫治療，往往不能對微觀指標起到直接調整的作用，這也導致中醫師在臨牀治療一些早期以指標異常爲突出表現的疾病或者面對疾病的典型病理指標時，存在臨牀選方用藥沒有抓手，宏觀辨證難以精準起效的問題。

辨證論治的最終目的在於尋求與治療相對應的方藥。目前，傳統中藥性味歸經、功效主治等認識仍然依託於宏觀的中醫辨證理論體系，以改善疾病的症狀和證候爲目標，難以適配微觀理化指標診療的臨牀應用場景。傳統方藥與現代指標之間尚缺乏直接的藥理和藥效關係。

如何實現“兩個重構”

重構現代中醫診療體系

1.借鑑現代醫學疾病認知，全面把握疾病發展規律。

突破中醫傳統疾病認識，需要藉助先進的科學技術和研究手段。對於現代醫學研究較爲深入和成熟的疾病，應充分借鑑、吸納其臨牀診斷方法與羣體化研究成果，立足中醫思維方法，對疾病進行全程、全面的再認識，釐清疾病發展規律，深化中醫疾病認識，以彌補中醫傳統診療模式的不足。

以糖尿病爲例，古人觀察到此類患者以多食、多飲、多尿、消瘦症狀爲特點，因此命名爲消渴。然而，一方面，存在消渴症狀的疾病還有甲狀腺功能亢進、尿崩症等，其治療方法與糖尿病截然不同；另一方面，現代糖尿病的診斷以血糖水平爲準，診療手段的進步使現代糖尿病的確診時間較古代消渴大大提前。大樣本臨牀流行病學調查數據已證實，早中期糖尿病患者多以實證表現的肥胖、超重爲主，而消渴病機多強調“氣陰虧虛”，故以消渴論治糖尿病僅能覆蓋糖尿病中晚期的病機特點。因此，改變糖尿病與消渴直接對應的機械認識，借鑑現代醫學對糖尿病的認知，運用中醫思維，重新全面審視並把握糖尿病的中醫病變規律迫在眉睫。

2.繼承傳統中醫審病思維，充分突出宏觀調態優勢。

借鑑現代醫學研究成果，並不意味着拋棄中醫傳統思維方式。相反，我們更應該在充分挖掘經典古籍，傳承前人經驗的基礎上，融匯新知，用中醫思維方式重新認識現代疾病，並用中醫藥術語重新進行論述。如將傳染性非典型肺炎（SARS）命名爲“肺毒疫”，將新型冠狀病毒感染（COVID-19）命名爲“寒溼疫”，二者均以“疫”命名之，前者強調了病位和病機，後者則突出了病邪性質。由此可見，通過對現代疾病重新進行中醫命名，不僅可以使其中醫病機一目瞭然，還有助於臨牀醫生把握疾病的中醫辨治要點。

此外，依據現代疾病病理演變規律對疾病重新進行中醫的分類、分期、分證，也是重構中醫診療體系的重要途徑。

所謂分類，即根據患者表現的不同臨牀特點對疾病進行橫向的亞型區分。這種區分可能來源於現代的臨牀認知，也可能啓發於古人的經驗總結，其最終目的是區別不同病理特點的患者，使治療更具有針對性。所謂分期，則是對疾病全程的不同階段從時間軸上縱向區分，通過抽提疾病發展各階段的中醫核心病機要素，實現對疾病時空變化規律的把握。分類、分期後，患者所處的階段及病因、預後已經明確。以此爲基礎，我們再進行各階段的分證施治，在發揮中醫宏觀調態優勢的同時“先安未受邪之地”，實現對疾病下一步演變的預防。

重構現代中醫本草體系

1.吸納現代藥理研究成果，融匯中藥傳統功效認識。

重構現代中醫本草體系強調要將中藥藥理學研究成果迴歸中醫臨牀，整合中藥藥理靶點與中醫傳統藥性理論，豐富並完善中藥的現代認識，使本草同時擁有宏觀的藥性功效屬性與微觀的藥理靶點屬性（即態靶同調性），以便提高臨牀選方用藥的靶向性和精準度，同時也有助於驗證中藥藥理學研究成果的可靠性。例如，現代藥理學研究發現，桑葉、黃連、知母等中藥的主要成分均具有良好的降糖效果。其中，桑葉爲輕清之品，具有疏散風熱、清肺潤燥、平抑肝陽等功效，恰合糖尿病“鬱態”階段患者肝氣不疏、上焦鬱熱的特點；黃連歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經，可清熱燥溼、瀉火解毒，故尤適用於“熱態”階段辨證爲肝胃鬱熱、胃腸實熱、腸道溼熱證的患者。但若患者病程較長，進入糖尿病“虛態”階段，此時火熱耗傷津液，導致氣陰兩虛，臟腑經絡失於濡養，出現口渴多飲、多食、多尿的“三消”症狀，則可選用知母、生地黃、天花粉等甘寒之品，在滋陰清熱的同時起到降糖止渴作用，如此便可實現中醫“態靶同調”的精準治療。

2.構建方藥量效理論框架，實現臨牀藥物精準用量。

方藥劑量是中醫臨牀在確定理、法、方、藥後影響療效的關鍵因素，但目前中醫方藥量效理論缺乏系統研究、內涵模糊，對臨牀實踐的指導尚缺乏證據，也制約了方藥的有效開發及其產業化發展。因此，除了藥物功效靶點的精準認知，“量-效”研究也是重構本草體系過程中的一項重要課題，只有精準的方藥劑量才能帶來更好的療效。

在這一點上，古人已積累了上千年的用藥經驗，我們需要在文獻研究的基礎上，總結分析歷代中醫臨牀用藥經驗，深入挖掘和考據經典方劑的臨牀劑量範圍和劑量使用特點，並通過現代臨牀研究手段，結合藥理學、藥效學等現代研究技術，探索中藥最佳劑量範圍，闡釋中藥量效規律。

文：中國科學院院士、國家中西醫結合醫學中心主任 仝小林

編輯：樑婧 於夢非

校對：楊真宇

審覈：徐秉楠 陳飛