【思覺失調1】陳柏惟／不做前期預防「社會代價更大」
● 陳柏惟／立委
今（8）日，高雄市楠梓分局加昌所4名員警，協助精神病患強制就醫時，遭受病患持刀攻擊，所幸無生命危險，嫌犯亦被警方開槍還擊制伏，送醫戒護治療。
此一案件，以及前陣子勇警李承翰殉職事件的一審判決，以及近日父親在失望中不幸往生的悲劇，都讓社會大衆再次的要求司法與衛生體系作出改革與迴應。
在這個會期中，我和團隊非常關心這個議題，也特別提出了三次質詢，主題分別是：「監護處分制度增設置專責醫院並有妥善之預防與加強防護制度以保護醫事人員」，「精神障礙犯罪者應針對刑後處分與社區治療之整體計劃修正以及資源充分投入」，以及「衛福部與法務部將合作設立之司法精神病院，應釐清場地、人力、經費來源，其定位與服務項目」。
儘管立法院進入休會期，本辦公室，都還在與相關部會溝通質詢迴應，以及後續修法或行政執行的細節，我們團隊也特別整理了一系列司法精神醫學體系的現況以及國內外實證，希望來向各位報告，以及討論後續改革的方向。
▲ 病患在犯案時，大都是「沒有病識感、沒有規則回診、沒有服藥」的狀態。（圖／陳柏惟提供）
首先，我們先來看這幾年震驚社會的幾個精神障礙犯罪者案例，儘管媒體往往把焦點放在兇手如何兇殘，但我們看一下第一張表格，扣掉鑑定結論爲「正常」的鄭捷先不提，其餘案件的病患，在犯案前，都有明顯的症狀，大多曾接受治療，但在犯案時，都是「沒有病識感、沒有規則回診、沒有服藥」的狀態。
我們要注意的一點是，「沒有病識感」本身，就是思覺失調症患者的一個特性。根據不同流病學統計，沒病識感的病患比率可能達到一半，而病患接受治療康復但又停藥的狀況下，據統計，超過90%患者會在1年內再次發病。
那麼，大家接着會問，精神疾病就等於暴力、等於犯罪、等於危險嗎？
這個問題要分爲兩個面向，我們分別用兩個知名的研究來回答。
根據1980年代，美國全國性的ECP研究，和正常組相比，患有「嚴重精神疾病患」這組（如思覺失調症、雙向情感疾患等），確實暴力的終身盛行率較高，但「物質濫用」這組盛行率又更高。
▲ 「物質濫用」這組暴力的終身盛行率，比患有「嚴重精神疾病患」這組還高。（圖／陳柏惟提供）
而根據110篇研究的統合分析，共病物質濫用，可以再讓精神障礙患者的暴力發生勝算比（Odds ratio）上升1.8~2.8倍。
而根據另一項收案量也很大的MacArthur研究，在從精神科病房出院的個案中，有物質濫用的個案，確實暴力風險較高；但若沒有物質濫用者，暴力風險和一般人無顯著差異。
如果你覺得統計很煩，簡而言之，嚴重精神疾病患者不治療暴力可能性高，治療後跟一般人一樣。但真正可怕的是物質濫用（酒、毒）。
▲ 嚴重精神疾病患者經過治療，暴力風險同一般人。（圖／陳柏惟提供）
有了這一大堆研究資料，我們的公衛體系應該做的，其實是「提前攔截」這些可能會導致疾病的個案。
所以我們就要來看看兩種模型，分別是預防醫學模型，以及結合犯罪學概念，用來處理精神障礙犯罪的「系統化攔截模型（Sequential Intercept Model）」，這兩者有異曲同工之妙，但在國內的立法與政策討論中較少被廣泛提及，因此這邊就野人獻曝一番。
在最早期，系統化攔截模型的「攔截點0」與預防醫學的「初級預防」，都是要在社區就降低精神疾病盛行率。我們知道，精神疾病全是多重因素疾病，其致病原因包含遺傳因子與環境影響。
在發展早期，父母的教養方式、照顧者時常更換與否、家庭的社經地位、是否曾遭受兒童虐待，都會影響未來罹患精神疾病乃至出現暴力的風險。因此，這方面的社區心理健康促進投資就相當重要。
▲ 嚴重精神疾病患者經過治療，暴力風險同一般人。（圖／陳柏惟提供）
再接下來，系統化攔截模型的「攔截點1」，指得是精神障礙犯罪者初次遭遇執法人員，此時可能已出現一些亞臨牀症狀，或是已經因精神症狀行爲脫序而就醫，要做的就是將患者留在醫療體系內。
根據統計，所有犯罪者中，15%的人在過去一年內，27%在犯罪之前的人生中，曾經使用過精神醫療服務，這雖不一定和他的犯罪有關，但若能在此時確實施予治療，則未來的暴力危險便能大大降低，這也是針對高風險族羣「特殊防護」的目的。
系統化攔截模型的「攔截點2」則是精神障礙犯罪者已經被拘留，例如鬧事被強制送醫，緊急安置強制住院等狀況，那麼，能否做好出院準備服務，改善病情控制就很重要，這也是病患因精神狀況惡化而犯罪前的最後一道防線，已經算是次級預防中的「早期介入」。
到了「攔截點3」，患者已經因某些罪行需要上法庭，判斷其責任能力，是否需要監護處分等治療模式，這樣的「評估」、「分流」就是重點。
而到了「攔截點4與5」，就是病犯要從司法精神體系再過渡到強度較弱的司法社區治療或一般醫療的過程，如何維持穩定避免再犯，同時協助復歸社會就是重點，我們也就需要例如積極性社區治療（Assertive Community Treatment）、強制社區治療等模式，這算是三級預防中的復健。
講了這邊，要跟大家報告：
第一點：精神障礙者，沒治療時終身暴力風險升高，但治療後與常人無異，問題是沒病識感就是病徵一環，需要從社區裡去攔截。
第二點：若我們不從系統的層面看，不從研究的證據去看，只想重罰伸張正義，大概無法嚇阻、更無法減少犯罪，特別是精神障礙者的犯罪。
第三點：要做系統性的改革，特別是前期投資，成本很大，但你不做，社會的代價更大。
第四點：臺灣的社安網，光是在司法精神醫學這塊，就缺了「很多很多東西」，不只是司法精神病院，不只是延長監護處分可以解決。
那麼，什麼是證據告訴我們應該要有，但臺灣沒有的？ 什麼又是我們團隊要推動的修法？ 明天會繼續和大家討論！
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