智慧醫保，到底智慧在哪兒

本報記者 熊 建

目前，中國醫保參保人數超過13億人，定點醫藥機構數量超過95萬家，平均1天的醫保結算量就高達2100萬人次，2023年跨省異地就醫直接結算更是接近1.3億人次。廣大人民羣衆龐大的醫保服務需求，正在智慧醫保的協助下，得到更好的滿足。

“通過智慧醫保，我們能夠讓紛繁複雜的結算過程在幾秒內快速完成、告別醫院掛號、繳費窗口排隊煩惱、保障就醫信息和醫保基金安全。同時，推動整個醫保體系的現代化進程，爲參保羣衆提供更加便捷、高效、優質的醫保服務。”國家醫保局相關負責人表示。

智慧醫保建設背後，有衆多“黑科技”在提供支撐，這些技術不僅推動了醫保體系的現代化，還提高了醫保服務效率和質量。

可信支付，醫保看病邁入無感結算新時代。通過醫保、醫院、銀聯信息系統的互聯互通，融合“醫保+互聯網+信用”支付，成功實現銀行根據參保羣衆醫保繳費情況授予信用額度，直接用於醫保結算。這一創新不僅讓參保羣衆享受“看病繳費零排隊、住院辦理免押金、出院回家無感結算”的便捷服務，更提升了醫保服務的效率和安全性，爲醫院和參保羣衆帶來了極大的便利。

大數據破藩籬，藥品追溯碼築醫保安全新防線。運用大數據打通藥品生產、流通、使用等各環節的信息壁壘，促進醫保、醫療、醫藥聯動創新藥品監管方式，實現對藥品全生命週期的精準監管。這一過程中，每一盒藥品都擁有唯一的“身份證”，確保了藥品來源的透明和可追溯。這種智慧醫保的監管方式，不僅提高了醫保藥品的監管效能，更有效地解決了藥品套購、虛假住院、開單提成騙保等三大難題，爲參保羣衆的健康安全提供了堅實保障。

“眼見”即“真”，視覺識別技術重塑醫保體驗。視覺識別技術如同一隻無形的手，悄然改變着醫保服務場景。從醫保身份認證到自助結算，從智能導診諮詢到移動支付，只需輕輕一掃臉龐，即可暢通無阻地完成就醫、購藥支付流程。這種革新極大地簡化了就醫步驟，提升了服務質量，也讓智慧醫保真正觸手可及。

雲端聚力，醫保從卡時代步入碼時代。依託於雲計算技術的強大後盾，全國統一的醫保信息平臺全面建成，爲醫保服務由卡變碼“碼上辦”提供了堅實的支撐。醫保碼(醫保電子憑證)是全國醫保線上業務唯一身份憑證，全國通用、安全可靠、方便快捷、應用豐富。這一變革不僅簡化了傳統的醫保辦理流程，讓參保人享受到更爲便捷的服務，更在海量數據的處理與實時響應上實現了質的飛躍。如今，只需通過一部手機，輕輕一掃，即可完成醫保信息查詢、費用報銷、醫療機構查詢、藥品查詢等操作，大大提升了醫保辦事效率。目前，全國所有省(區、市)和新疆生產建設兵團均已支持醫保碼就醫購藥，接入定點醫藥機構超過80萬家。

智審慧結，AI驅動醫保風控升級。人工智能與機器學習技術攜手，爲醫保基金結算開啓了一扇智能審覈的大門。它們賦予計算機洞悉複雜數據的能力，精確鎖定潛在風險交易，有效降低人工審覈壓力，大幅提升審覈準確率與工作效率。不僅可以有力保障醫保基金的安全合理使用，也能進一步優化參保人的實際服務感受。目前，全國所有統籌地區均已上線醫保智能監管子系統，全面開展經辦智能審覈。

數據賦能，智慧醫保爲每一個人的健康貢獻力量。數據要素在醫保領域的賦能作用尤爲凸顯。數據資源共享和互聯互通，打破了醫保、醫療、醫藥領域的信息壁壘，實現了數據要素的高效整合與共享。通過建立互聯互通的數據平臺，實現看病就醫、藥品採購、醫保報銷等信息的實時交互與聯動，努力破解長期存在的“信息孤島”問題，讓參保人享受到更精細、更智能的醫保服務。