醫院共享牀位需破解哪些難點？
在醫療資源富集的北京，一些大型三甲醫院牀位資源常供不應求，患者入院往往需要排隊等待。如何將有限的牀位資源最大化地利用起來、縮短患者入院等候時間？今年3月，北京市衛生健康委印發《北京市2024年改善醫療服務工作方案》，其中首次正式提出，今年將以市屬三級醫院爲重點，啓動試點“全院一張牀”管理，鼓勵有條件的醫院對住院牀位統一管理，確保有限的牀位資源得到充分利用，緩解患者“住院難”。所謂“全院一張牀”，就是醫院哪裡有牀患者住哪裡，讓醫生跟着患者跑，各科室牀位成爲流動的共享資源。北京青年報記者走訪發現，目前本市已有部分醫院開展該項試點，也有的醫院在“觀望”。改革非易事，醫療質量如何保證？跨專業護理能否接得住？各部門參與積極性如何提升？新機制“牽一髮而動全身”，實踐中尚有諸多難點需破題。
多家醫院“試水”設計整套制度
6月20日15時，大興區人民醫院三層的胸外血管外科病區內，陳女士剛輸完液正躺在病牀上休息。“昨天上午來醫院複查，發現轉氨酶指標偏高，下午就住院了，得通過吃藥、輸液把轉氨酶數值降下來。”陳女士患有胃癌，需定期來大興區人民醫院腫瘤內科複查，但當日腫瘤內科病區牀位已滿，而胸外血管外科還有空牀，陳女士得以順利住院。
對於大興區人民醫院胸外血管外科護師鮑佳竹來說，“共享牀位”已經是工作日常，她所在的病區共有30張牀，當日有6張處於共享狀態，收住了來自泌尿外科、腫瘤內科、急診等不同科室的患者。護士站每日都會記錄“共享牀位”的情況，雖然這些來自外科室的患者病情相對穩定，但依然會得到值班護士的“格外關注”，每日至少進行兩次病房巡視，並嚴格按照醫囑對患者採取治療措施。
北青報記者在走訪中發現，部分醫院已就牀位統一調度開展多年探索，大興區人民醫院自2018年開始實行“全院一張牀”，由醫務科負責牀位調配，優先保證急危重症患者入住。清華大學附屬北京清華長庚醫院也已經試點了10年時間，專門成立病房管理委員會、設計了一整套制度，由住院中心統一調度牀位。
醫院牀位設定一般根據實際需求進行測算，部分科室往往有着季節性的“忙閒規律”，比如秋冬季節是呼吸道疾病的高發期，呼吸科往往相對繁忙。此外，每日病人入院需求數量也不同，有的科室當天可以收滿，有的則有空缺，跨科室收住患者能動態調配資源，可有效提高牀位使用效率。
牀位分配遵循“就近原則”
相較於傳統的由各科室“掌管”牀位調配的模式，“全院一張牀”打破科室之間的壁壘，牀位成爲醫院的公共資源，實行統一調度，讓醫生跟着患者跑。在這一模式下，患者仍主要由專科收治，實行主診醫師負責制，只是病牀位置不再固定。在病牀分配上並非隨意混住，目前，各醫院的模式基本遵循“就近原則”，即將患者收住到相似的專科或位置相近的病區，以保證治療質量和安全。
試點的效果有目共睹。據大興區人民醫院副院長袁景林介紹，經過多年探索，全院1100張牀中，每天有20張到30張牀處於“共享”狀態，全院牀位使用率達96%左右，尤其是針對急診的效果立竿見影，“以前急診搶救室和留觀室的患者滯留時間相對較長，可能需要兩三天才能有牀位，現在搶救室出來的病人不超過10小時就能找到牀位，留觀室的患者不超過20個小時。”2023年，該院通過牀位統一調度解決了1900人次患者的住院需求。在北京清華長庚醫院，2014年建院之初就在推行“全院一張牀”，在保證婦產科、兒科、ICU等特殊科室牀位的基礎上，讓全院855張普通牀位全部納入調度平臺，牀位使用率達到100.5%。
試點不是“一刀切”邊摸索邊總結經驗
根據市衛健委今年3月印發的《北京市2024年改善醫療服務工作方案》，本市正式提出試點“全院一張牀”管理，要以市屬三級醫院爲重點，設立或指定專門部門作爲全院牀位收治管理機構，利用信息化技術，加強牀位統一管理，提高牀位使用效率。針對這一試點的初衷，北京青年報記者採訪了市衛健委相關負責人，該負責人表示，之所以推出這項試點，就是瞄準入院難題，解決科室牀位“忙閒不均”，提高牀位使用效率。“我們沒有強制性地‘排工期’，不是‘一刀切’，而是鼓勵有條件的醫院根據自身實際情況去嘗試。”
該負責人還表示，關鍵要做好對病人的管理，即醫療質量安全的問題。“首先主管醫生要到位，醫院應同步完善跨科收治患者的管理制度和科室職責，避免出現管理盲區。其次，涉及到跨學科收治，患者治療可能又需要專科護理，如何保證護理質量是關鍵。關於試行過程中所涉及的科室績效問題、激勵機制問題，也需要進行相應的調整和設計，實現良性循環。”
“目前，本市‘全院一張牀’試點工作是邊摸索、邊觀察的過程，我們會根據各醫院試點情況考慮下一步的具體方案，希望能夠總結出一套經驗來，最終目的是更好地提升管理效能、改善患者就醫體驗，真正讓老百姓獲益。”該負責人說。
核心
難點一：如何避免出現監管盲區？
跨科室巡診責任壓實到人
醫療服務涉及患者生命，北青報記者在走訪過程中發現，“全院一張牀”意味着跨科室巡診、跨區域護理，如何保證診治規範？如何實現醫生對患者及時處置？這是實踐中醫院所面臨首要的，也是最爲艱鉅的挑戰。目前，各試點醫院基本建立了接診醫生負責制，跨科室收治的患者治療由接診醫生主責，醫師跟着患者走，醫生隨時到患者所在科室查房，而護理工作則由所在病區護理隊伍統一管理。
一位業內人士向北青報記者透露，外地確實有不少醫院在實行牀位統一管理，但也出現過漏洞，即患者主責科室和牀位所在科室“兩邊都沒管”，主責科室醫生沒能及時跟進，而牀位所在科室的醫生又認爲這不是自己的患者，從而出現“漏管”現象。如何處理好管理上的銜接問題，確實令一些醫院管理者猶豫，需做好制度設計。
“誰的病人誰負責，保證醫療安全是刻在醫生骨子裡的責任感，自己的患者得隨時照顧到，每天至少查房兩次。”自實行“全院一張牀”後，大興區人民醫院腫瘤內科副主任醫師郝瑋不敢放鬆，尤其對於收治在其他科室的患者，她會格外上心。
作爲大興區爲數不多的三級綜合醫院，該院的腫瘤內科承載着城南地區大部分腫瘤患者的治療工作，這一科室也是該院最爲繁忙的科室之一，免不了時常向外科室求尋求牀位共享。在郝瑋看來，跨科室收住關鍵是保證患者安全，主診醫生的責任必須擔起來。“病情嚴重的、第一次前來放化療的患者，我們會盡可能收在本科室，病情相對穩定的患者，如果沒有牀位，我們會在徵求患者同意的基礎上收治到就近科室。”針對在外科室收治的患者，郝瑋和同事們會把自己的手機號碼留給患者，方便保持溝通。如果有緊急情況，所在病區的護士會跟醫生及時聯繫，確保醫生第一時間趕過去。
此外，各醫院在實踐過程中，基本按照病情的輕重緩急來確定入院排牀的順序。以北京清華長庚醫院爲例，在保證急診和急危重症患者救治的基礎上，對於門診擇期入院的患者，明確四級手術患者、微創手術患者等匹配三級公立醫院定位的患者優先收治。面對緊急情況，該醫院也有兜底保障機制，專門組建了緊急醫療救護快速反應小組。小組由重症醫學科、急診科、麻醉科、呼吸治療科、護理部等相關人員組成，保障病區危重症病人搶救。
爲了加強跨科患者收治管理，首都醫科大學附屬北京朝陽醫院也建立了跨科收治管理制度，優化患者收治流程，建立跨科患者管理臺賬，使跨科患者收得進、轉得出。
難點二：如何打破科室管理牀位的固有觀念？
創新獎懲機制激發收治患者積極性
北京清華長庚醫院在2014年剛開業時就試行了牀位統一管理，“確實有不少反對聲”，北京清華長庚醫院行政總助聶廣孟回憶，“當時各科基層和骨幹醫師來自不同的醫療系統，牀位分配給各個科室獨立管理的理念已根深蒂固，要挑戰這種傳統並非易事。”
目前，國內大部分醫院採取傳統的科室支配牀位的模式，醫院的牀位資源掌握在各科室手中，患者的收住情況事關科室績效，進而影響醫生收入。一位來自本市某三甲醫院的醫生向北青報記者透露，該院也在部分科室試行“全院一張牀”，但要將有限的牀位資源共享出去，無疑是動了本科室的“奶酪”。該醫生在向外科室尋求共享牀位時並不順暢，還得常常靠“刷臉”借牀位。
“政策初衷是好的，但由於缺乏有效的激勵機制，會影響科室參與這項改革的積極性。比如胸外科要去普外科共享一張牀位，意味着普外科少了一張牀，失去了一個收住患者的機會，便會影響科室的獎金。爲防止被其他科室佔用，普外科可能會降低收住院的標準，將本科室的空牀先佔上。比如一個摔傷的患者本該回家靜養，但這種情況下也被收治入院，導致牀位浪費。有的醫院可能會給共享牀位的科室設置獎勵，但倘若獎勵力度不足，不如本科室自己做一臺手術的績效，那麼科室參與的積極性便提不起來。”該醫生說。
已開展試點的醫院如何解決激勵機制的問題？大興區人民醫院副院長袁景林告訴北青報記者：“首先必須在全院統一觀念，牀位是醫院的公共資源，而非科室所有。其次，牀位共享的前提是本科室收不滿，必須將空牀位貢獻出來。如果不具備入院條件就將患者收入，一旦查到科室會被重罰。”在績效方面，該院醫生的醫療單元和護士的護理單元拆開計算，醫療項目的績效歸主責科室，護理項目績效則歸所在病區的護士團隊，對於醫生來說是多勞多得。如果科室明明有空牀卻拒絕共享怎麼辦？“我們有薪酬考覈規範，拒絕一次扣1分，這會直接影響科室績效。剛開始大家確實會想辦法推諉，但現在沒有了，因爲不共享確實會被罰。”
北京清華長庚醫院的薪酬體系則另闢蹊徑。聶廣孟表示，該院實行的是與主診醫師負責制相匹配的醫師費制度，醫生“按勞收入”，醫生從自身爲患者所提供的專業勞動中獲得收入，比如開展了多少次門診、手術、檢查等等，是個多勞多得、優勞優得的機制，醫生績效與科室收入、藥品、耗材等環節無關。醫師費制度與收入院患者的數量和質量均密切相關，可以讓醫生更加專注於服務患者，激發了臨牀醫師收治患者的積極性。
剛開始試行時，北京清華長庚醫院也確實出現過一些科室故意降低收住院標準“佔牀”的現象，聶廣孟表示，醫院會重點關注牀位使用效率和質量，專科優先收治四級手術、微創手術、病例組合指數較高等病種，從患者收治角度保證了急難重症病人的優先收治。“以病例組合指數爲例，這個數值會反映一個科室的醫療服務難度係數，如果指數在下降，則說明可能降低了收治標準，這會影響到科室的考覈成績。”
難點三：面對專業壁壘護理如何“接得住”？
統一操作標準開展護理培訓
從護理的角度來說，“全院一張牀”模式對跨病區護理人員的專業技術能力要求較高，不同科室之間的病情觀察和疾病常規不盡相同，專科操作也存在較大差別，如何提升護理水平？現有護士團隊的服務能否跟上不同病種的護理需求？
大興區人民醫院腫瘤內科副主任醫師郝瑋表示，該院一般病區護理團隊的護士都能掌握常規護理，比如基本的輸液、用藥等。但一些特殊的操作，如配置化療藥物等關鍵環節，一般會在本病區內由專科護士完成。不過大興區人民醫院護理團隊也在持續開展培訓。據該醫院胸外血管外科護師鮑佳竹介紹：“因常常要收治來自急診、腫瘤、泌尿外科等科室的患者，每個月我們都會開展針對腫瘤、化療方面的培訓，大家都在不斷適應和學習。”
也有部分業內人士從護理角度對“全院一張牀”模式的可操作性提出質疑。一位來自本市某三甲醫院的醫生告訴北青報記者，不同學科對護理等級要求有差異，尤其是一些強專科的醫院，護理要求較高，“全院一張牀”的情況下，外科室很難達到與本科室同等的護理水平。“隨着醫學的發展，科室專業分得越來越細，護理也需要專業度。以神經系統疾病爲例，同樣是一家醫院的神經內科，可能會涉及到腦血管疾病、認知障礙、運動障礙等多種疾病，腦血管病的護理團隊可能不太瞭解帕金森和運動障礙疾病。患者術後出現了頭疼，到底是正常術後反應還是感染了？出現了精神症狀怎麼辦？外科室的基礎護理團隊可能很難處置這些專業的疾病。”因此，該人士認爲，某大類學科內部或可實現牀位調劑，但跨學科推行起來難度很大。
北京清華長庚醫院護理部高鳳莉主任認爲，醫院開展“全院一張牀”的管理模式，一個病區會收治不同疾病種類的患者，護理團隊確實面臨了不少挑戰。“但這也是我們成長和進步的機會，因此我們會斷提高護士的專業能力，護理也需要終身學習。”在收治病人時，會考慮學科之間的相關性，有主專科疾病種和順位專科疾病種，“呼吸科的順位科室是同爲胸部區域的胸外科，病區在定期組織跨學科的護理培訓課程時，護士需要學習並掌握順位專科疾病種的基本知識和護理要點”。
此外，該醫院護理部會制定全院統一標準操作程序，包括疾病照護層面和護理操作層面,確保每位護士都能夠按照一致的標準進行疾病照護和護理操作。遇到特別複雜的情況，則有護理會診機制解決。
難點四：工作量增加是否給醫生增負擔？
“沒牀位時我們也替患者着急”
除了擔心醫療質量和安全之外，業界也有聲音表示，跨科收治意味着醫生需要管理的病人數量增加了，而且醫生得奔波於不同科室，醫療行業本就壓力大，這是否給醫生帶來了更大的工作量？
在採訪中，大興區人民醫院腫瘤內科副主任醫師郝瑋告訴北青報記者，以前只管理自己科室的一個病區時，走幾步就到了，而且與本病區護士配合多年比較默契，各種檢查器具都會提前備好。但跨科室收治要到別的科室做穿刺時，需要自己把藥物、器械準備好帶過去，缺了東西還得折返回來。現在病人分散在不同的科室，醫生自然要跑動起來，多的時候得跑六七個科室，郝瑋和同事們將自己的工作狀態描述爲“周遊列科”，每天的步數輕鬆過萬。不過，郝瑋表示，因爲動線設置比較科學，臨近的病區走幾步就到了，查房也很順暢。
在郝瑋看來，這或許是一種未來的新常態，是一種很有意義的轉變。“以前上學、實習的時候，習慣了過去的醫院管理模式，想着怎麼可能跨科室收治？但現在這種模式真的運作起來，能靈活地收治病人，非常有價值。在試點之前，我們科室牀位不夠，重症病人出不了院、需要化療的病人進不來，每天得琢磨怎麼安排牀位，病人着急我們也跟着着急，心理壓力很大。但現在有牀位需要就對接醫務科，不用操心協調牀位的事了，我們可以專心救治病人。”
聶廣孟也表示，如今，北京清華長庚醫院的醫生基本都認可“醫生跟着患者走”的工作模式，也適應了這種工作節奏。經測算，2023年，該醫院醫生日均住院工作負擔爲每位執業醫師1.31個牀日，低於全國平均水平。“這個數字越小說明醫生負擔越小、效率越高。我們在不斷升級信息系統，從最初的需要手動挨個查找空牀，到現在加入了算法模型，已經可以根據患者病情的輕重緩急以及牀位資源情況自動給醫生推介牀位，極大提高了工作效率。”
記者手記
改革遇到“硬骨頭”需要勇氣和智慧
圍繞羣衆看病就醫的急難愁盼，北京這幾年新動作不斷，我們很欣喜地看到，越來越多的醫院在勇敢地革新，探索“全院一張牀”。讓醫生跟着患者跑，其背後是服務觀念的轉變和效能的提升。小小一張牀位，對一家醫院來說可能是上千張牀位中的“千分之一”，但卻是患者的“百分之百”。正如大興區人民醫院的郝瑋醫生所言：“對於急危重症患者，一張牀可能意味着生命的延續；對於腫瘤化療患者而言，這張牀位則是實實在在的安慰。”
目前北京各大三級醫院本身牀位資源供不應求，要在各科室極爲緊張的資源中協調出幾張牀位，好比在“螺螄殼裡做道場”，考驗着醫院的精細化管理水平，這需要建立起完善的制度和流程，保證醫療服務質量，同時也需要打破傳統、創立新規。
在市衛健委大力號召試點的過程中，這種模式的推廣也要考慮對不同類型醫院的適用性。有的大型三甲醫院本身牀位資源已經十分緊張，很難有空牀，而有的小醫院則收不滿，試點工作不能“一刀切”，也不能盲目上馬。另外，換個角度思考，除去一些季節性疾病的因素，科室“忙閒不均”是否也說明牀位編制的科學性有待提升？這點或許需要各醫院更加細緻地謀劃。
面對醫學學科更加細分的未來，如何讓護理質量真正跟得上跨科室收治的需求？醫院的信息化建設如何更好提升服務效能？傳統科室牀位管理模式下，轉型時期如何破除阻力……各環節都需要醫院管理者做通盤考量。
隨着老齡化時代的到來，僅採用“牀位共享”可能無法從根本上緩解三級醫院牀位資源緊張的現狀。在採訪過程中，北京清華長庚醫院行政總助聶廣孟給出了自己的思考，他建議牀位統一管理政策向“院前”“院後”雙向擴展：“院前”擴展即進行醫保支付改革，建議基本醫療保險將院前檢查部分納入住院醫保支付範圍，實現術前檢查等非必須住院項目可在門診完成、同時納入住院費用報銷，縮短術前住院日，減輕患者經濟壓力；“院後”擴展即增強醫聯體上下轉診力度，切實保證術後康復、慢性病維持等患者的順利下轉，提升三級綜合醫院牀位流動性，進而增加牀位使用效率及質量。
改革從來不會一帆風順。一位來自一線的醫生表示：“能做的小修小改我們都已經在做了，但真正要啃硬骨頭的時候，是需要勇氣和智慧的。”
本版文/本報記者蔣若靜