一文掌握 | 肘部骨折——肱骨遠端骨折

肘部骨折可分爲肱骨遠端骨折、橈骨小頭骨折、尺骨鷹嘴骨折；今天小玖主要就“肱骨遠端骨折”來和大家展開說說，希望可以給大家帶來幫助。

肱骨遠端骨折

治療效果取決於骨折塊的解剖復位、骨折的堅強固定、保存良好的軟組織覆蓋及早期功能鍛鍊。

解剖學

肱骨遠端分爲內側柱和外側柱(圖1)。

圖1 肱骨遠端由內側柱和外側柱組成

內側柱包括肱骨幹骺端內側部分、肱骨內上髁和肱骨內髁包括肱骨滑車；

外側柱包括肱骨幹骺端外側部分、肱骨外上髁和肱骨外髁包括肱骨小頭；

兩側柱之間即爲前方的冠突窩和後側的鷹嘴窩。

損傷機制

肱骨髁上骨折多由高處墜落摔傷導致；

年輕人關節內骨折患者多由高能量暴力損傷所致，但老年患者因骨質疏鬆，較低能量的暴力損傷就可導致關節內骨折。

分型

分爲髁上骨折、髁部骨折和髁間骨折。

肱骨髁上骨折：骨折部位位於鷹嘴窩上方；

肱骨髁骨折：骨折部位位於鷹嘴窩；

肱骨髁間骨折：骨折部位位於肱骨遠端兩髁之間；

圖2 AO分型

AO肱骨骨折分型(圖2)

A型：關節外骨折；

B型：涉及關節面的骨折(單柱骨折)；

C型：肱骨遠端關節面與肱骨幹完全分離(雙柱骨折)。

依據骨折的粉碎程度再將各型分爲3個亞型，(1 ~3個亞型粉碎程度依次增加)；

圖3 Riseborough-Radin 分型

肱骨髁間骨折Riseborough-Radin 分型方法(所有類型均包括肱骨髁上部分)

Ⅰ型:肱骨小頭和滑車之間無移位骨折；

Ⅱ型:肱骨髁間骨折，髁部骨折塊移位無旋轉畸形；

Ⅲ型:肱骨髁間骨折，髁部骨折塊移位伴旋轉畸形；

Ⅳ型:一側或兩側髁部關節面嚴重粉碎骨折(圖3)；

圖4 Ⅰ型 肱骨小頭骨折

圖5 肱骨小頭骨折分型

肱骨小頭骨折：肱骨遠端剪切力損傷

Ⅰ型：整個肱骨小頭包括肱骨滑車外側緣骨折(Hahn-Steinthal骨折)(圖4)；

Ⅱ型：肱骨小頭關節軟骨下骨折( Kocher-Lorenz骨折)；

Ⅲ型：肱骨小頭粉碎性骨折(圖5)；

非手術治療

肱骨遠端骨折的非手術治療方法作用有限，非手術治療的目的是：早期關節活動，避免關節僵硬；老年患者多患有多種複合性疾病，應該用簡單的方法治療，將肘關節屈曲60°夾板固定2-3周，隨後進行輕微的活動。

手術治療

治療的目的是恢復關節無疼痛性功能活動範圍(伸肘30°，屈肘130°，旋前和旋後50°)；牢固穩定的骨折內固定允許皮膚傷口癒合後開始肘關節功能鍛鍊；肱骨遠端雙鋼板固定包括：內側和後外側雙鋼板固定，或內側和外側雙鋼板固定。

手術方法

患者採取患肢向上側臥位，患肢下方放置襯墊；

術中識別並保護好正中神經和橈神經；

肘後可延伸手術入路：尺骨鷹嘴截骨或肱三頭肌牽開暴露深部關節骨折；

尺骨鷹嘴截骨：暴露充分，特別是對於關節面粉碎性骨折者。然而截骨部位常發生骨折不癒合。經改進尺骨鷹嘴截骨方法(人字切骨)和經張力帶鋼絲或鋼板固定後，其骨折不癒合率顯著下降；

肱三頭肌牽開暴露可應用於肱骨遠端三折塊骨折且關節粉碎者，擴大暴露肱骨滑車可將尺骨鷹嘴突尖約1cm處切斷暴露。

研究發現可將兩鋼板呈正交放置或平行排列，具體應該按照骨折類型放置鋼板位置；

關節面骨折應恢復關節面平整並與肱骨幹固定；

圖6 肘部骨折內固定術後

應用克氏針對骨折塊進行暫時固定，後將3.5mm動力加壓鋼板按照肱骨遠端外側柱後面形狀修整鋼板形狀，並將3.5mm重建鋼板按內側柱形狀進行修整，使兩側鋼板與骨表面相適應(新型提前塑形鋼板可以簡化過程。)(圖6)；

注意不要用全螺紋皮質螺釘從內側向外側加壓固定關節面骨折片；

幹骺端-肱骨千移行部位很重要，避免發生骨折不癒合；

骨缺損部位給予骨移植填充，應用髂骨鬆質骨移植填充壓縮骨折缺損處:內側柱、關節面和外側柱，將鬆質骨移植於骨膜完整、幹骺端壓縮骨質缺損的一側；

記住固定的關鍵點：

用盡可能多的螺釘固定遠端骨折片；

螺釘自內側向外側橫穿固定儘可能多的碎骨折片；

鋼板應放置於肱骨遠端的內外側面。

可選擇治療方案：肘關節全關節置換術

患者損傷爲嚴重粉碎性骨折或患有骨質疏鬆症，對於較低要求的患者，肘關節全關節置換術能後恢復肘關節活動及手部功能；手術操作技術與肘關節退行性變行全關節置換術相似：

(1)應用長幹型假體以防近端骨折延伸；

(2)手術操作摘要；

手術採用肘後側入路，步驟同肱骨遠端骨折切開復位內固定(ORIF) 相似；

將尺神經前置；

通過肱三頭肌兩側進人將碎骨片摘除(關鍵點：不要切斷肱三頭肌於尺骨鷹嘴部位的止點)；

可將整個肱骨遠端包括鷹嘴窩切除，並安裝假體，若多切除I~2cm不會留下任何顯著的後遺症；

切除肱骨髁後，安裝肱骨假體時調整肱三頭肌固有張力；

切除尺骨近端鷹嘴突尖部，以便更好地進人暴露，並進行尺骨假體組件的安裝(圖7)。

圖7 肘關節置換術

術後護理

術後肘關節後側夾板固定，一旦患者皮膚傷口癒合即去除固定，並開始進行輔助下主動活動功能鍛鍊，肘關節全關節置換術後應固定足夠長時間以促進皮膚傷口癒合(可於術後將肘關節固定於伸直位2周，有助於獲得更好的伸展功能)；現在臨牀常用一種可拆卸式固定夾板，便於運動範圍練習時頻繁拆卸，更好地保護患肢；一般於術後6~8周皮膚傷口完全癒合後開始主動功能鍛鍊。

本文整理自：《肩肘手外科學骨科核心知識》、百度文庫

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