胸外科的應激性潰瘍預防用藥如何選擇？PPI或是最佳治療選擇之一

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胸外科除常規手術外，也開展了腫瘤的綜合治療。手術後應激性潰瘍（SU）與腫瘤化療後上消化道疾病抑酸藥的使用日益增多。常用的預防SU藥物有抑酸藥、胃黏膜保護藥及抗酸藥，抑酸藥在降低SU發生率上更具優勢，其中質子泵抑制劑（PPI），能夠持續穩定的升高胃內pH值，常常作爲首選藥物；在腫瘤化療過程中可考慮應用PPI改善患者燒心、噁心的症狀，改善腫瘤患者的生活質量。爲進一步瞭解PPI在預防胸外科SU的治療價值，本文特針對SU預防用藥指徵、治療策略、PPI治療的注意事項等進行梳理，以期爲臨牀實踐提供指導。

預防胸外科SU不可忽視

SU又稱應激性黏膜病變，是機體在各類嚴重創傷、危重疾病或嚴重心理疾病等應激狀態下，發生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴重者可併發消化道出血、甚至穿孔，並可使原有疾病的程度加重及惡化。數據顯示，危重患者SU的發病率約爲6％，但出血患者病死率接近50%[1]。因而，對於接受胸外科治療的患者，臨牀上應採取積極措施預防SU的發生。

預防SU的策略及治療指徵

首先，預防SU應積極處理基礎疾病和危險因素，消除應激源；加強胃腸道監護；進行腸內營養。其次，根據《中國消化外科抑酸藥物規範化使用的臨牀實踐指南（2022版）》[2]，SU的預防可分爲重症患者和非重症患者兩類。對於重症或非重症患者，抑酸藥物都能在一定程度上起到預防應激性潰瘍的作用，但是不應該過度被濫用，該指南推薦對具有一項或多項高危因素的患者使用抑酸藥物進行預防。對於已經發生SU出血的患者，推薦按上消化道出血的治療原則採用抑酸藥物治療。

SU的高危因素包括（1）機械通氣>48h或接受體外生命支持；（2）凝血機制障礙［國際標準化比值（INR）>1.5，血小板<50×109/L或活化部分凝血酶原時間大於正常值2倍］或服用抗凝、抗血小板藥物；（3）原有消化道潰瘍或出血病史；（4）嚴重顱腦、頸脊髓外傷；（5）嚴重燒傷（燒傷面積>30%）；（6）嚴重創傷、多發傷；（7）各種困難、複雜的手術；（8）急性腎功能衰竭或接受腎臟替代治療；（9）慢性肝臟疾病或急性肝功能衰竭；（10）急性呼吸窘迫綜合徵；（11）休克或持續低血壓；（12）膿毒症；（13）心腦血管意外；（14）嚴重心理應激；（15）ICU住院時間>1周；（16）糞便隱血持續時間>3d；（17）大劑量使用糖皮質激素（氫化可的鬆>250mg/d）；（18）合併使用非甾體類抗炎藥等。

對於SU的預防，目前尚缺少專門針對消化外科手術後的隨機對照研究。但消化外科手術患者可同時合併上述危險因素，預防一般應激性潰瘍研究結果也可適用。消化外科手術患者合併危險因素越多、發生消化道出血的風險越高。此外，可在圍手術期預防性應用抑酸藥物[2]。

PPI預防治療藥物選擇

臨牀上，常用的預防SU的藥物有PPI、H2受體拮抗劑（H2RA）、抗酸藥和胃黏膜保護劑。其中，抑酸藥主要包括PPI和H2RA，PPI比H2RA更能持續穩定的升高胃內pH值，降低應激性潰瘍相關出血風險的效果明顯優於H2RA[3]。因此，《應激性黏膜病變預防與治療-中國普通外科專家共識（2015）》[4]、《應激性潰瘍防治專家建議（2018版）》[3]以及丹麥重症醫學會2014指南[5]等亦均推薦PPI作爲SU預防首選藥物。

對於嚴重創傷、重症患者

應在危險因素出現後靜脈注射或滴注PPIs，使胃內pH迅速上升至4以上[6]。當患者病情穩定，可耐受腸內營養或已進食，臨牀症狀開始好轉，可逐漸停藥。

對擬做重大手術或兼具危險因素的擇期手術患者

如果存在SU危險因素，可在手術前口服或靜脈應用抑酸藥（PPI或H2RA）以提高胃內pH值，預防SU的發生[6]；

針對單純具備一項潛在危險因素的患者，預防用藥不推薦靜脈用PPI[6]。

對於腫瘤患者

不建議常規化療前的預防性使用。腫瘤患者如果存在SU危險因素，可在化療過程中應用抑酸藥（PPI或H2RA）預防SU的發生。當患者病情穩定，可耐受腸內營養或已進食，臨牀症狀開始好轉，可逐漸停藥。

PPI可改善腫瘤患者化療後出現的因胃酸增多所致的胃灼熱等症狀；PPI還可預防有應激性潰瘍高危因素的腫瘤患者出現黏膜損傷、應激性潰瘍和出血。

PPI使用注意事項

PPI一般不良反應有頭痛、腹瀉、腹痛、噁心、嘔吐、腹脹、便秘等。PPI短期（<3個月）使用較爲安全，長期使用（≥3個月）時可增加骨折、骨質疏鬆、消化道感染、艱難梭菌感染、中風、慢性腎病、胃癌等的發生風險。建議對長期（≥3個月）使用者進行評估如糖尿病、中風風險等。基礎發病風險高者需密切監測疾病的發生[7-8]。

CYP2C19抑制劑可影響抗血小板藥物氯吡格雷的作用，PPI對CYP2C19抑制強度爲奧美拉唑＞艾司奧美拉唑＞蘭索拉唑＞泮托拉唑＞雷貝拉唑，若氯吡格雷需合用PPI可選雷貝拉唑、泮托拉唑。PPI與胃黏膜保護劑硫糖鋁及抗酸劑氧化鎂、氫氧化鋁等聯用需至少間隔30min[7-8]。

小 結

臨牀實踐中，醫師應充分評估患者發生SU的風險，遵循指南推薦指徵進行規範化預防用藥，避免過度用藥。隨着抑酸藥物在胸外科應用廣泛，目前尚存在此類藥物在臨牀使用中無明確使用指證及循證醫學證據支持，提示需要進一步開展高質量研究，以指導臨牀更加規範及合理的應用，同時提高疾病治療療效，降低危害，最終讓患者獲益。

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參考文獻：

[1].胡巧織, 邊桂芝, 佔美, 等. 應激性潰瘍預防指南的系統評價. 中國醫院藥學雜誌[J].2016,36(6):471-475.

[2].中國消化外科抑酸藥物規範化使用的臨牀實踐指南（2022版）[J].中華胃腸外科雜誌,2022,25(11):933-942.

[3].應激性潰瘍防治專家建議(2018版)[J]. 中華醫學雜誌, 2018, 98(42): 3392-3395.

[4].趙玉沛．應激性黏膜病變預防與治療——中國普通外科專家共識（2015）[J]．中國實用外科雜誌,2015,7:11.

[5].Madsen KR, Lorentzen K, Clausen N, et al. Guideline for stress ulcer prophylaxis in the intensive care unit[J]. Dan Med J,2014,61:C4811.

[6].質子泵抑制劑臨牀應用指導原則（2020年版）[J].2020.

[7].預防性使用質子泵抑制劑及處方精簡專家指導意見（廣東省藥學會2019年7月1日）

[8].質子泵抑制劑預防性應用專家共識（2018）[J]. 中國醫師雜誌,2018,20(12): 1775-1778.

審批編號：CN-145579 有效期：2025-11-17

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