仝小林：現在的學生， 有一種傾向就是忽略症狀表現

導讀:開方子不一定要墨守成規，要善於靈活變通。

我們這裡有很多老前輩，像梅老師，他們在學醫時非常重視症狀。現在院校培養的學生，有一種傾向性，就是忽略症狀表現，好像對症處理是低層次的治療，只有西醫才用這樣的手段，這是不全面的。

我是1977級的，當時老師也特別強調辨證論治。辨證論治便成爲中醫院校舍我其誰的金標準，這未免有些武斷，我們看仲景的用意，他也非常強調對症狀的治療。

再舉個例子，一個頭疼的病人來找你，你要不要先治他頭疼？你說頭疼我先不管，這是血虛引起的，我先治療你血虛。病人來個三五次，血虛沒改善，頭疼依舊，那病人還會信你嗎？肯定不信。

我曾經碰到一位病人，24歲的一個女孩，癔症性的暈厥，就是突然間倒下，一般倒的地方絕對安全，而且倒的時候，誰說什麼話她都記得清清楚楚的。

有個老先生給她治療，辨證論治，氣虛血瘀證，用八珍湯加減治療了一年半，結果基本沒效。

最後山東某個醫務室的工作人員給她用了白金丸，也有叫“礬金丸”的，成分就是白礬和鬱金，用了一個星期病就徹底好了。

所以光靠辨證論治是解決不了全部問題的。病人來的時候要對他的症狀有所偏重，腹瀉的你不對症，嘔吐的你也不治療，顯然是行不通的。仲景提到“但見一證便是，不必悉俱”。

我們治療糖尿病末梢神經病變時，病人經常反應很熱，有可能胸腹熱，有可能背部熱，還有可能是四肢熱，尤其是下肢，熱到什麼程度呢？

不管多冷的天，從來沒有蓋過被子，這種情況我們治療了不下上百例，就是用李東垣那張方子——昇陽散火湯。

糖尿病末梢神經病變，陽氣鬱在表皮，散不出去，李東垣描述了四肢灼熱，捫之燙手的情況，用這個方子就有效。我們只憑借這個症狀，用昇陽散火湯就能起到很好的療效。

這種情況印會河教授理解得很深刻，他在《內科新論》裡有很好的闡述，他特別重視仲景抓住的主要症狀。我們的老醫生有很多寶貴的經驗非常值得我們學習、總結。

比如我們治療糖尿病汗證，有時病人全身溼透，一天要換幾次衣服，這時候最管用的就是用煅龍牡，療效立竿見影，然後你再辨證，是什麼病機，這樣效果纔會好。

煅龍牡量要大，一般各用到120g，先煎，尤其是重症汗證的時候療效顯著。

印老先生講過，抓住主症比圍繞枝枝節節的症狀轉要高明得多。像我們治療蛋白尿，可以用芡實、金櫻子之類的藥來收斂固澀，但是最核心的藥是黃芪，針對蛋白尿效果就是好，抓住主症可以簡化臨牀思維過程，更有利於我們抓主要矛盾。

所以印會河老先生的治病療效是非常好的。

抓主症也是《傷寒論》中一個重要的思想，《傷寒論》還提到很多關於抓主症的病例，“少陰病，六七日，腹脹不大便”，這就是大承氣湯證；“心中煩，不得臥”，就用黃連阿膠湯；“喜唾，久不了了，胸上有寒”，這就是理中丸所治的。

我們碰到一個病人，是同仁堂一個領導的家屬，癌症晚期，廣泛轉移，經化療以後，就是這個症狀——喜唾。一天要吐一口袋，果然是“久不了了”，我們用理中丸，這個症狀馬上就減輕了。

像黃連阿膠湯證，我們抓住“煩”和“失眠”兩個主症就好，不要侷限於患者陰虛啊、火旺啊、身體瘦、舌體瘦、苔少這些問題。

很多當老總、當領導的，他們身體胖，舌苔厚膩，只要是心煩失眠照樣用黃連阿膠湯，等他失眠心煩好轉了以後，再去調他的體質，再去化痰清熱祛溼。

事實證明黃連阿膠湯對頑固性的焦慮和失眠確實很有作用，抓住主要矛盾的核心是取得療效的一個捷徑。

我們院校的學生經常對君臣佐使藥的使用不是很清楚，這是因爲他們抓不到問題的核心，所以定不下君藥。

君藥是針對疾病的主症的，麻黃湯、桂枝湯都是針對發熱的主症的。臣藥又有什麼作用呢？

它也是針對主症，起到幫助君藥的作用，或者是主症同時又有它的兼症，抓住了這些框架結構就搭建起來了。

《內經》講小方就是君和臣，沒有佐和使，“君一臣二，治之小也”，三味藥就是一個方子，這是小方的配伍原則。

但是有些病症當你立了君藥以後，這個病症和你辨的證候是相反的，比如我們在治療神經痛的時候，經常用川烏，那麼如果是寒證，寒入骨髓，用川烏沒問題，但如果是熱性疼痛，我們仍可選用川烏止痛，只不過這個佐藥就非常關鍵了，因爲它一定要把病性一塊佐回來，要去川烏的“性”而存它鎮痛的“用”。

對於糖尿病早中期治療，我們用大劑量的黃連，這沒什麼可說的。

但是到了中晚期，病人血糖控制很差的時候，能不能用黃連、知母、黃芩、黃柏、苦蔘、龍膽草、梔子這一類的苦寒藥呢？

可以，但是如果目的在於用這些藥將患者的血糖降下來，那後面的佐使藥一定要跟上，要把握患者寒熱溫涼的大方向，這個佐使藥就相當於船舵頭，它在把握一個大方向，始終沿着虛實寒熱走，這樣你在處方的時候就會明瞭你想做什麼，誰來幫你做什麼，但最終還是要沿着中醫辨證論治這條軌道走。

這樣教學生時，他們就比較容易理解，也很容易掌握。

現在很多大方有一個弊端，一個方子二三十味藥，很難分清君臣佐使，經方就不會有這種問題，它藥味少，90%以上的經方都是小於八味藥的，《內經》講三味藥加上幾味藥是小方；“君一臣三佐五，治之中也”，這是中方；“君一臣三佐九，治之大也”，十三味藥，這是大方。所以張仲景的方子還是屬於小方的範疇。

我並不是否認用大方，對很多慢性病，我經常用大方，甚至是做成丸、散、膏、丹，尤其是水丸，或是蜜丸，病人也不會覺得太難以下嚥，這個時候我是以功能團爲君、臣、佐、使，可能君藥就有三四味藥，

這種組合方的使用使得後世的方子變得非常大，這裡面有一個原因就是劑量錯了，本來桂枝三兩即45g，他們就用桂枝9g，荊芥9g，防風9g，西河柳9g，這一組合也是30～40g，這種思維其實就是把君藥作爲一個功能團，同樣臣藥、佐藥、使藥也有這個特點。

還有的時候一個方子的君臣佐使是會隨着情況的不同而有所變化的，比如說麻杏甘石湯，病人可能有熱、咳、喘的情況，麻黃平喘，石膏清熱，杏仁止咳，如果以熱爲主，就可以加大石膏用量，這個時候就是以石膏爲君；如果病人咳嗽較重，兼以熱、喘的症狀，就可以杏仁爲君；以喘爲主就用麻黃作君藥。

所以開方子不一定完全墨守成規，要善於靈活變通。張仲景很多方子都在加減，他的用意是啓迪我們一種全新的思維模式。

昨天還有人問我《傷寒論》的方子是不是要按原方使用，我認爲完全沒有必要，仲景的小承氣湯如果以腹脹爲主，就變爲了厚朴三物湯，這是要根據具體情況來考慮加減問題的。

有個十七八歲的男孩，主症是咳嗽，引得右側胸痛加重，是由於結核性胸膜炎引發的，胸片提示大量胸腔積液，我給他用了十棗湯，開始各用1g，服後30分鐘病人開始排稀便，其餘沒什麼異常情況；

第2天開始加量，甘遂、大戟、芫花各用2g，服完之後就吐出一大碗黃水，還瀉稀便兩次。服藥2天以後右側胸腔積液基本消失，10天以後出院。

這個病人的治癒就是抓住了“咳唾引痛”這個主症。

還有一個病人，是痙攣性斜頸病，已經兩年多了，脖子歪到什麼程度呢？幾乎要貼到肩上了。

而且他右側頸部經常感覺被牽拉的抽搐、疼痛，他前後走了很多地方，都沒有療效。

後來有人建議他做個手術，但是手術後可能會引發面癱，費用28萬，他拒絕了，他甚至有輕生的念頭，因爲實在是太折磨人了。

後來他找到我，我用了葛根湯：葛根60g，麻黃、桂枝各30g，還加了大劑量的芍藥，加了祛風藥全蠍。

10付藥以後，他好轉了50%，30付藥後，他完全正常了。這個病例我主要抓住了他“項背強几几”這個主症。

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