仝小林：劑量，方劑運用的最高藝術

臨牀處方用量精解。其知者，如醉狀，得吐者，爲中病。

說到用量的藝術，“隨證施量”是一個基本思想，就是根據證本身的輕淺來選擇劑量。如果是證輕的時候，就沒有必要用重劑；而重證的時候就一定要用到重劑。像烏頭桂枝湯方後面註釋說：“初服二合，不知，即服三合，又不知，復加之五合。其知者，如醉狀，得吐者，爲中病。”這是無效的時候不斷加量的過程，而“如醉狀，得吐者爲中病”纔是真正有效、有感覺的時候。

但臨牀上，我們看到服用烏頭出現這種症狀，立刻嚇得不得了，認爲是烏頭中毒，並且趕緊搶救，其實這只是“知”的表現。

我以前碰到過兩例類似的情況。其中一個是用60g烏頭的病人，本來在我們醫院抓藥時吃得非常好，第一個月後疼痛等各方面症狀都明顯減輕。但是第二個月的時候，病人忽然給我們一個學生打電話，說是吃藥以後非常暈，感覺天旋地轉，同時胃難受得吐了。學生轉告我的時候，我說讓他趕緊去急診室看一下，結果去了之後沒有什麼問題，也沒有什麼特別處理，慢慢地症狀就自動過去了。後來把他的藥拿過來仔細看，發現是在他當地保定抓的藥，烏頭完全沒有炮製，是生的，所以纔會出現這樣的情況。但其實他的暈和吐就是“如醉狀”“得吐”的表現，提示着方藥有效。

臨牀上我們見到病人有一些不良反應的時候，不應該立刻被嚇得要死，不應該馬上就停止用藥，而是要有一個正確的判斷，因爲這可能正是一個恰到好處的有效症狀。我舉個例子，馬錢子，一般用0.6g以下，最大劑量是0.9g。當時病房有個病人，護士拿了4包馬錢子粉給他，並囑咐分4天吃，每天1包，也就是0.9g。結果他把4包放在一塊，一下子衝來吃了，相等於用了3.6g馬錢子。吃完藥就開始出現興奮症狀，特別愛說，多言多語。

這個症狀剛好被我查房的時候發現，覺得有點意思，這個病人怎麼會忽然如此愛說，經過詢問才知道那個吃藥的過程。其實，這正說明3.6g對他是一個比較有效的劑量，所以纔會出現多言多語和相對興奮。但往往出現這種情況後，大家都懷疑是不是中毒，而不敢再繼續用下去。如果可以在有效劑量和中毒劑量之間準確地把握藥物，那就是高明的醫生。

不吐者，少少加，得快吐乃止

比如說瓜蒂散，“不吐者，少少加，得快吐乃止”。曾經有一個縣委書記，打嗝得特別厲害，當時我就用這個催吐，等他吐完以後很快就好了。再比如白頭翁湯，“溫服一升，不愈，更服一升”。麻子仁丸，“飲服十丸，日三服，漸加，以知爲度”。這都說明張仲景在那個時代裡，已經能夠把藥物的劑量掌握得特別精確，非常值得我們好好學習。

另外，張仲景非常講究方藥的服法，不是千篇一律地跟病人說：“回去吃吧，早上吃半付，晚上吃半付。”而是分爲1天吃1次的，1天吃2次的，1天吃3次、甚至多次的，或者睡前服、飯前服、飯後服等等，關鍵就是調整藥物的劑量和血藥濃度。

我最近經常思考藥物有效無效的劑量問題。不管是用傷寒的方，還是用其他的方都好，經常會遇到沒有效的情況，尤其是那些“10g、15g”的方子。而到底這些藥物多少克有效？我們不知道。多少克有毒？我們也不知道。在這種既不知道有效是多大劑量也不知道有毒是多大劑量的情況下，大家到底是怎麼用的藥呢？老師教我們桂枝用6g，那麼桂枝就用6g；老師教我們白芍9g，那麼白芍就用9g。這種一代一代傳承下來的用藥方法，實際上是幾百年，甚至幾千年的稀裡糊塗地用藥。

所以我們提出來要成立方藥量效研究分會，把藥物學、臨牀、基礎、西醫和中醫弄在一塊，專門用來認真研究藥物的最低起效劑量、有毒劑量等。但不一定都是在人的身上，也可以改在動物身上試驗。在最低起效劑量和有毒劑量之間找到一個最佳有效劑量，既能真正有效，又能保證安全。我認爲中醫一定要走向量化的時代，把寶貴的經驗進行量化，才能夠精準，才稱得上一個真正的有效的科學。

具體用經方的時候，到底一兩等於多少克呢？我覺得大致的規律是這樣：如果是急危重症的話，就按照一兩等於13.8g、15g來考慮；比較輕的病，就按照一兩等於3g考慮；而那些既不是急危重症，又不是非常輕的病，可以按一兩等於9g考慮。

該出手時就出手，不要猶猶豫豫

先來看一個心衰的病例。這個病人69歲，雙下肢重度凹陷性水腫，而且用了利尿劑之後，效果不佳，被推來看病的時候，胸悶憋氣，少尿，心率140次/分，屬於很明顯的心衰。我辨證考慮陰虛水熱互結導致，所以選擇豬苓湯：豬苓120g，茯苓120g，阿膠珠15g，滑石30g（包），生甘草15g，西洋參30g，黑順片30g（先煎2h），丹蔘30g，三七9g，葶藶子15g，生薑3片，大棗5枚。7劑，分早、中、晚、睡前4次服用。

利用120g豬苓和120g茯苓同治氣、血、水。7劑藥後，這個病人的胸悶憋氣明顯減輕，雙下肢水腫減輕60%，心率降到84次/分，於是開始減量，將豬苓、茯苓各減爲30g，黑順片減爲15g，繼續調理。所以說在重症階段，方藥該出手時就出手，而不要猶猶豫豫。

記得曾經被問道：開出這種超過劑量的方子，如果出了問題，病人反過來告你的話，該怎麼辦纔好？這些醫療矛盾應該怎麼解決？有人認爲仝教授是名醫，所以纔不擔心被病人告。其實不見得是這樣，名醫也能被告。但我們可以採取一些策略來防患於未然。

第一條就是正確判斷病人的情況，如果一看病人就是事多的，看病的目的就是告醫生，那麼就千萬別去招惹；如果看到病人就是真正想治病的，而且是真的沒轍，把我們當作救星，那麼就要來治療。但是這種重症的情況下，我們必須把病情的嚴重性、治療之後可能出現的副反應等問題都一一跟病人說清楚。另一個比較狡猾的方法，就是一天開2-3劑，一劑一劑地用，第一劑不行就再來第二劑，看着病情去應用，也能夠避免一些矛盾。

不拘時，小口頻服

下面這個是糖尿病重度胃癱的病人，2009年體檢發現血糖升高，確診是成人晚發的1型糖尿病。2010年出現嚴重腹瀉，2011年7月懷孕後出現嚴重嘔吐，終止妊娠後仍然頻發嘔吐，平均每個月嘔吐25天，每天嘔吐20-30次，甚至嘔吐到虛脫，導致意識喪失。而且嘔吐前出現劇烈的胃痛，覺得胃是冰涼的，像冰塊一樣，即使敷很燙的熱水都沒有什麼感覺。總的來說，這個病人存在糖尿病酮症，胃腸自主神經胃病，周圍神經病變，糖尿病腎病和眼底病變的問題。

當時考慮是中陽大虛，胃氣衰微，用了附子理中湯合旋覆代赭湯、吳茱萸湯加減：黑順片30g（先煎4小時），紅參30g，炒白朮30g，訶子30g，代赭石15g，生薑30g，蘇藿梗各9g，吳茱萸9g，黃連1.5g。其中紅參用了30g的大劑量來扶助正氣，附子也是30g，代赭石15g，比較小的劑量。因爲已經胃下垂的情況下不要用太多的重的礦物藥。還用了一個反“左金丸”，雖然也是6:1的比例，但是吳茱萸9g、黃連1.5g，因爲這個病人屬於胃寒。

同時，我們使用的服藥方法是“不拘時，小口頻服。”就是讓病人一小口一小口頻繁服用，就算喝了就吐也沒有關係，只要一天之內能把這一劑藥喝完就行了。病人服了10劑藥以後，嘔吐發作前的胃痛症狀明顯緩解，嘔吐的劇烈程度減輕，腹瀉減少到每天5-6次，胃部也不覺得涼了，喝下熱水能有些感覺。這個時候我們有效增量，把附片加大到60g繼續治療。

過了1個月，這個病人過來複診，說吃了28劑藥後，1個月才嘔吐4次，能夠進食；腹瀉消失，大便能成形；劇烈胃痛完全消失，並且胃部有溫熱的感覺。然後就開始減量維持。

其實臨牀上還有很多這樣劇烈胃痛的例子。印象最深刻的是有一個病人，即使每天打4次杜冷丁（哌替啶）也止不住疼痛。但用黃芪建中湯，其中大劑量用紅參，往往1劑就能馬上減輕疼痛。因爲胃痛常常是寒到一定程度引起胃痙攣導致的。

還有一個很好的方藥：當歸生薑羊肉湯。我們讓那些虛寒性胃痙攣導致劇痛的病人回家去吃當歸生薑羊肉湯，生薑用30-60g，甚至120g，往往吃了之後，疼痛馬上緩解。生薑入胃，所以胃病的時候用生薑或者乾薑作引經藥是最好的。

我們再認真看看上個病人的方藥，可以發現即使這麼寒的時候，裡面仍然有1.5g黃連。這裡主要是把它當作佐藥，配合生薑來“辛開苦降”。因爲方子裡有30g生薑、30g附片和9g吳茱萸，熱力完全足夠，所以加點黃連不會產生什麼問題。

注：文中所涉及到各類藥方、驗方等僅供參考學習，不能作爲處方，請勿盲目用，本平臺不承擔由此產生的任何責任！一切遵醫囑，切不可給自己妄下診斷。

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