太魯閣號事故最終調查出爐！366頁報告點名5大政府單位

去年4月2日臺鐵太魯閣號重大事故造成49死、213傷。(本報資料照片)

撼動國際的臺鐵太魯閣號重大事故，國家運輸安全調查委員會去年8月23日已公佈調查報告的第一部分「事實資料報告」，今（10）日則公佈包括「分析」、「結論」、「改善建議」等後面3個部分的完整最終調查報告，共366頁，並提出47項結論、16項改善建議。「改善建議」中有9項針對臺鐵，其餘7項包括交通部、鐵道局、內政部營建署以及公共工程委員會等主管單位、監理單位等也一一被點名，包括鐵道局未扮演監理角色而竟將95％力氣都放在工程，而公共工程委員會也未改善業界「借牌」陋習。

去年4月2日約上午9點28分，臺鐵一列由樹林站開往臺東站第408次車太魯閣號列車，在和仁隧道南口撞及一輛滑落至軌道上的大貨車，造成車上498人共49死（含2名司機員）、213傷。運安會今日上午10點發布「0402臺鐵第408次車清水隧道重大鐵道事故」最終調查報告，並同步公佈於運安會官網（https：／／www.ttsb.gov.tw／1133／1154／1163／22869／Lpsimplelist）。

「國外媒體說，這是臺灣史上最嚴重的鐵路意外！」記者會一開始，運安會主委楊宏智邀請現場媒體一起默哀一分鐘。

運安會委員、鐵道專業小組召集人李綱說明最終報告中的16項改善建議，包括臺鐵應加強工程發包投標、工期追加方式、限制站票區域等；交通部應明確區分鐵道的監理、工程及營運等單位；鐵道局應加強鐵道監理；內政部營建署應介接並增加勾稽功能主動示警，以利業主、專案管理及監造廠商審覈工地主任資格；公共工程委員會應要防止廠商「借牌」陋習。

李綱表示，臺鐵未明訂臨軌道施工安全管理規範，調查發現臺鐵的安全管理紀錄通常不連貫，而是出事了才做紀錄，且做了紀錄也沒在看，交給系統包商扛責。

李綱也嚴辭批評鐵道局並未盡到監理的責任，反而有95％人力都是在做工程：「如果鐵道局不負責監理，那請問國家哪個單位要做鐵道監理？」運安會在2018年普悠瑪號事故時也做了調查報告，到現在18項建議改善事項都還未解除列管，因此希望鐵道局能夠專心扮演監理角色。

「聽到『改善建議』這4個字我心都涼了！」也到記者會現場的太魯閣號事故罹難家屬團體「太魯閣的眼淚」發言人王薇君不滿表示，她不是不信任運安會的調查能力，而是調查完了又如何呢？甚麼時候才能是「改善要求」而不僅是「改善建議」呢？否則這次運安會太魯閣號最終調查報告出爐，跟當時普悠瑪 號之後的「臺鐵總體檢」洋洋灑灑144條改善項目有何不同？「然後再等下一次重大事故發生嗎？」

運安會主委楊宏智則重申，運安會是獨立單位，對重大運輸事故的調查，旨在避免運輸事故再發生，無權限處分或究責。