三峽恩主公醫院出包 陳時中撂話懲處 遭誤打未稀釋BNT 25人施打150人份量

恩主公醫院28日上午召開記者會，針對施打COVID-19（2019冠狀病毒疾病）疫苗發生嚴重疏失，造成25人遭施打未稀釋的BNT疫苗一事公開致歉。圖爲院長吳志雄（右3）率主管向社會大衆鞠躬道歉。（院方提供）

三峽恩主公醫院27日在鶯歌爲民衆接種時，誤將未稀釋的原液疫苗BNT直接注入民衆體內，以致25人打了150人的份量，院方昨坦承疏失，並向大衆致歉。新北市衛生局已暫緩恩主公醫院的疫苗接種業務，進行調查、釐清事故原因。衛福部長陳時中昨表示，當然會懲處，就看地方衛生局的調查結果。

20人門診檢查 9人住院觀察

恩主公醫院副院長王炯珵表示，該院27日前往鶯歌區永福宮爲民衆接種時，因藥劑師和護理師未確實交班，加上部分散裝疫苗瓶蓋掉落，工作人員誤以爲是已稀釋完成的疫苗就替民衆施打，中午清點施打數量時，發現異常，查詢後發現，有14名女性、11名男性，共25位遭施打未稀釋的疫苗原液。

院方指出，25位民衆年齡在18至65歲間，其中20人已回門診檢查，並有9人同意住院觀察，目前檢查均正常；未入院者將由專人聯繫追蹤，若有身體不適，立即協助就醫診療。院方已成立專案緊急應變小組，相關監測將會持續追蹤1個月。

新北市長侯友宜責成恩主公醫院，須不間斷對25人健康監測與關懷，確保所有人平安，要求衛生局加強訓練，將事情做得盡善盡美。

當事人嚇壞 住院像交代後事

新北市衛生局指出，BNT疫苗每瓶含0.45ml冷凍濃縮液，必須使用1.8ml無菌生理食鹽水注射液稀釋，稀釋後每人打0.3ml，一瓶原液可供6人使用，25瓶共可爲150人施打。後續若有藥害疑慮，將由中央疫苗受害救濟委員會判定。

在25人中，有一位是新北市議員林金結的大嫂。林婦之子林喬豐表示，其母親有心臟相關病史，前晚住院前非常緊張，邊講話手邊發抖，感覺在交代後事，這明顯是人爲疏失。媽媽目前身體未出現不適，因打點滴反應頭暈想睡，目前不會向醫院求償，只希望媽媽平安健康就好。

疫情指揮中心發言人莊人祥說，依國外文獻記載，接種未稀釋的BNT疫苗，尚未看到嚴重不良反應，可能是局部或全身性副作用反應，最多是疼痛、紅腫，至於外界關切的心肌炎，因主要還是發生在第2劑，這些民衆目前應沒有太大風險。

建議第2劑打AZ 降低副作用

但是中國醫大附醫感染管制中心副院長黃高彬表示，BNT疫苗未經稀釋直接打進人體，等於是將5倍劑量打進人體，他認爲相當危險，擔心接種者會產生有如「被火車撞」的副作用，需特別留意發生心肌炎，呼籲25人都應安排住院觀察，尤其接種後3至28天是最危險期。

至於這25人能否施打第2劑BNT疫苗？莊人祥說，將與專家討論。黃高彬則建議，他們已接種濃度過高的第1劑，第2劑不應再打BNT，建議混打中和抗體濃度沒這麼高的AZ疫苗，才能降低副作用產生。

新北市衛生局已暫停三峽恩主公醫院疫苗施打服務1周，並已召集醫療專家學者組成專案小組調查，要求醫院加強人員訓練及落實所有環節，若無改善，最重可中止疫苗施打合約處分。