如皋多家醫療機構、藥店被查！

如皋市醫療保障局行政處罰案件通報（一）

一、如皋建設醫院僞造證明材料騙取社會保險基金案

經查，2019年12月如皋建設醫院以“免費體檢”名義爲朱某某等35名未實際住院就醫的參保人員辦理住院手續，僞造入院記錄、出院記錄、醫囑等醫學文書，虛構醫藥服務項目，並使用參保人員醫療保障憑證結算醫療保險統籌基金計67499.08元，構成僞造證明材料騙取社會保險基金支出的違法行爲。

騙取的醫療保險基金67499.08元由該院退回基金賬戶，2023年01月，如皋市醫療保障局依據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》，對該院處騙取金額3倍的罰款,並責令當事人暫停責任科室涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。

二、如皋市豐樂大藥房連鎖有限公司松鶴堂店串換藥品造成醫療保障基金損失案

經查，2023年1月如皋市豐樂大藥房連鎖有限公司松鶴堂店將西洋參等不屬於《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》支付範圍的中藥飲片串換爲黃芪等支付範圍內藥品，通過醫療保障信息平臺進行聯網結算，醫療保障基金支出1197.4元，構成串換藥品造成醫療保障基金損失的違法行爲。

2023年3月，如皋市醫療保障局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，責令當事人退回醫療保障基金損失1197.4元，處造成損失金額1倍的罰款。

三、如皋市江安鎮陳嚴村衛生室虛構醫藥服務項目騙取醫療保障基金支出案

經查，2023年1月至2023年3月如皋市江安鎮陳嚴村衛生室使用參保人醫療保障憑證串換藥品，支出醫療保障基金418.67元；協助參保人員使用他人醫療保障憑證，支出醫療保障基金688.47元；參保人未實際就醫，該衛生室虛記藥品和診療費用支出醫療保障基金4669.12元。構成串換藥品造成醫療保障基金損失、協助他人冒名就醫購藥騙取醫療保障基金、虛構醫藥服務項目騙取醫療保障基金的違法行爲。

2023年5月，如皋市醫療保障局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，責令該衛生室退回醫療保障基金合計5776.26元，罰款16491.44元。

四、盧某某使用他人醫療保障憑證冒名就醫案

經查，盧某某於2023年3月16日，在參保人員丁某某等三名參保人員（醫療救助對象）不知情的情況下，分別使用三人的醫療保障憑證在如皋市某醫院以代丁某某等三人購藥爲名購買黃葵膠囊各5盒，醫療救助基金支付合計450.15元，構成使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的違法行爲。

2023年5月，如皋市醫療保障局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，責令盧某某退回騙取的醫療救助基金450.15元，處騙取金額3倍的罰款，暫停盧某某醫療費用聯網結算3個月。

五、如皋市東陳鎮劉楊村衛生室虛構醫藥服務項目騙取醫療保障基金支出案

經查，2022年1月至2023年5月，如皋市東陳鎮劉楊村衛生室在參保人未實際就醫的情形下，使用參保人醫療保障憑證，虛記藥品和診療費用，支出基本醫療保險基金2477.59元，醫療求助基金488.02元，合計2965.61元，構成通過虛構醫藥服務項目的方式騙取醫療保障基金的違法行爲。

2023年8月，如皋市醫療保障局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，責令該衛生室退回醫療保障基金2965.61元，處騙取金額3倍的罰款。

2023年度典型案例（三）

經查，2023年5月-7月，2家定點零售藥店存在以藥換物的違規行爲，5家定點零售藥店存在以藥易保健品、醫療器械的違規行爲或協議期內二次違規，根據定點零售藥店服務協議相關規定，如皋市醫療保險基金管理中心分別給予解除醫保服務協議、暫停醫療保險服務等處理，現通報如下：

一、如皋市匯康大藥房有限公司佳潤店

2023年5月9日，參保人郭某購買退熱貼、乳果糖、氯雷他定片，該藥店爲其串換爲京都念慈菴蜜煉川貝枇杷膏、馬應龍麝香痔瘡膏、鹽酸西替利嗪片進行刷卡結算，構成串換醫療器械的違規行爲。

2023年5月10日，參保人李某購買驅蚊花露水、六神噴霧止癢花露水、鐵皮楓鬥、西洋參，該店爲其串換爲益氣維血膠囊、維生素C咀嚼片、左炔諾孕酮片進行刷卡結算，構成以藥換物的違規行爲。

2023年5月10日，參保人李某購買頭孢克肟顆粒、朗迪碳酸鈣D3、雷尼替丁片，該店爲其串換爲人蔘健脾片、四季抗病毒膠囊、麝香追風膏進行刷卡結算，構成以藥易藥的違規行爲。

如皋市醫療保險基金管理中心根據定點零售藥店服務協議第四十二條相關規定，追回違規費用968元，處違約金46000元，誠信服務記76分，自2023年7月17日起解除醫保協議。

二、如皋市利康大藥房有限公司

2023年5月5日，參保人吳某購買“天鷹”殺蟲劑，該藥店爲其串換爲奧美拉唑腸溶膠囊進行刷卡結算，構成以藥換物的違規行爲。

如皋市醫療保險基金管理中心根據定點零售藥店服務協議第四十二條相關規定，追回違規費用24元，並處違約金30000元，誠信服務記40分，自2023年7月17日起解除醫保協議。

三、江蘇健康人大藥房連鎖有限公司如皋健康西村店

2023年1月11日，參保人張某購買枸杞子、西洋參、陳皮、熱敷貼、抗原檢測試劑、血氧儀，該藥店爲其串換爲拉米夫定片、糠酸莫米鬆乳膏、脾氨肽口服凍乾粉、西格列汀二甲雙胍片、心寶丸進行刷卡結算，構成以藥易藥、串換醫療器械的違規行爲。

2023年1月17日，參保人張某購買牙科用毛刷（醫用級牙刷）（艾考特）、西恩電子血壓計、可孚醫用透明質酸鈉修復貼、牙科潔治器、冷敷凝膠（蘆薈膠）、牙科用研磨材料（蘆薈抑菌型）、益生菌粉，該藥店爲其串換爲雷貝拉唑鈉腸溶膠囊、京都念慈菴蜜煉枇杷膏、枸櫞酸西地那非片、六味地黃丸、複方黃柏液塗劑進行刷卡結算，且醫保刷卡單價高於自費刷卡系統銷售單價，構成串換醫療器械、串換保健品、醫保售價高於標價的違規行爲。

如皋市醫療保險基金管理中心根據定點零售藥店服務協議第四十二條相關規定，追回違規費用2204.19元，並處違約金15000元，誠信服務記37分，自2023年7月17日起暫停醫療保險服務3個月。

四、如皋華泰大藥房有限公司

2023年1月4日，參保人盧某進店結算之前購買的靈芝孢子粉、湯臣倍健蛋白粉、魚油軟膠囊、中老年鈣、非那雄胺片的欠款，該藥店爲其串換爲他克莫司膠囊、蘇黃止咳膠囊，莫匹羅星軟膏，開塞露，金銀花、白朮、白芍等12種中草藥進行刷卡結算，構成配售藥流程不規範，以藥易保健品的違規行爲。

如皋市醫療保險基金管理中心根據定點零售藥店服務協議第四十二條相關規定，追回違規費用1850.3元，並處違約金15000元，誠信服務記35分，自2023年7月17日起暫停醫療保險服務3個月。

五、如皋市迎新大藥鋪有限公司

2023年1月2日，參保人劉某購買酒精消毒溼巾、抗原等，該藥店爲其串換爲鹽酸小檗鹼片、阿奇黴素分散片、對乙酰氨基酚片、氯雷他定片、蛋白琥珀酸鐵口服溶液、諾氟沙星膠囊，黃芪、黨蔘、茯苓等17種中草藥進行刷卡結算，構成串換醫療器械的違規行爲。

2023年1月3日，參保人員劉某購買家用保健製氧機，該藥店爲其串換爲蛋白琥珀酸鐵口服溶液、胰島素注射液、阿託伐他汀鈣片、頭孢地尼分散片、腸炎寧片、複方氨酚烷胺片進行刷卡結算，構成串換醫療器械的違規行爲。

該店還存在配售藥流程不規範等其他違規行爲。

如皋市醫療保險基金管理中心根據定點零售藥店服務協議第四十二條相關規定，追回違規費用8796.45元，並處違約金24616.82元，誠信服務記41分，自2023年7月17日起暫停醫療保險服務3個月。

六、如皋市仙鶴大藥房

2023年1月11日、1月12日，參保人謝某進店結算之前購藥欠款，該店爲其串換藥品進行刷卡結算，構成配售藥流程不規範、以藥易藥的違規行爲。

2023年1月6日，參保人施某進店結算之前購藥欠款，該店爲其串換藥品進行刷卡結算，構成配售藥流程不規範、以藥易藥的違規行爲。

2023年1月4日，參保人霍某家屬持霍某醫保卡進店購買黃芪精、宣肺止嗽合劑並結算之前購藥欠款，其中黃芪精非參保人使用，該店爲其進行刷卡結算，存在配售藥流程不規範、人證不符配售藥的違規行爲。

如皋市醫療保險基金管理中心根據定點零售藥店服務協議第四十二條相關規定，追回違規費用5149元，處違約金6373元，誠信服務記9分，協議期內第二次違規，自2023年7月17日起暫停醫療保險服務7天。

七、如皋市聯衆大藥房有限公司

2023年6月19日，參保人蘇某家屬持蘇某醫保卡購買西洋參，該藥店爲其串換爲逍遙丸、鹽酸氨溴酸索口服溶液、妥布黴素滴眼液進行刷卡結算，所購西洋參非參保人使用，構成以藥易藥、人證不符配售藥、未履行代配藥手續等違規行爲。

如皋市醫療保險基金管理中心根據定點零售藥店服務協議第四十二條相關規定，追回違規費用150元，處違約金2000元，誠信服務記6分，協議期內第二次違反，自2023年8月9日起暫停醫療保險服務7天。

內容來源：如皋市人民法院