缺1張貼紙！25人肉身測試5倍濃度BNT 專家曝要命3環節

洪子仁分析誤注射未稀釋BNT的3個環節，並透露新光醫院的作法，會把已稀釋過的疫苗瓶身上貼「已稀釋」貼紙防呆。（圖／示意圖，記者張鎧乙攝影）

新北市三峽恩主公醫院負責的鶯歌永福宮接種站，昨日驚傳25名民衆被施打未經稀釋的輝瑞／BNT疫苗原液。新光醫院副院長洪子仁分析當下3個可能出錯的環節，並透露自己醫院的作法，會把已稀釋過的疫苗瓶身上貼「已稀釋」貼紙防呆，替民衆接種前也會再雙重確認其劑量。

據《自由時報》報導，洪子仁表示，發生打了未稀釋的BNT，首先是瓶蓋掉了，醫護人員誤以爲打開使用過了；第二爲，BNT未稀釋前，在冰箱會呈現混濁狀，但若是放在室溫下，就會變得清澈，醫院人員從清澈外觀來看，以爲已稀釋過；最後則是，沒有人再次確認是否爲稀釋後的疫苗，因爲稀釋後的疫苗，瓶中的水位會上升。

洪子仁分享新光醫院打BNT前的3道程序，第一，若已稀釋的疫苗，會在瓶身上貼「已稀釋」字樣貼紙防呆；第二，在稀釋作業中，每個步驟都有專人負責；第三，接種前會有人再次雙重確認劑量，以防出錯。

不過洪子仁也說，這次發生25位民衆打到未稀釋疫苗原液，對其他醫療院所來說是很好的借鏡，可讓大家再重新檢視施打疫苗的作業流程，避免再發生類似狀況。

★《中時新聞網》提醒您：因應新冠肺炎疫情，疾管署持續加強疫情監測與邊境管制措施， 如有疑似症狀，請撥打：1922專線，或 0800-001922， 並依指示配戴口罩儘速就醫，同時主動告知醫師旅遊史及接觸史，以利及時診斷及通報。