從醫生集體罷工看韓國醫保體系

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今年2月初，韓國政府宣佈，爲解決醫生短缺問題，2025學年高校醫學院招生規模將從現階段的3058人增至5058人；到2035年，韓國將新增約1萬名醫生。這項醫療改革方案猶如“一石激起千層浪”，立即遭到醫生團體和醫學院學生強烈反對，並引發了世界矚目的“辭職潮”。

隨着上萬名醫生集體罷工，韓國醫療系統出現嚴重危機，但政府與醫生團體仍互不相讓、各持己見。這場激烈對抗還在持續。如果瞭解韓國醫療系統及其近20多年的改革就不會對此吃驚，因爲在韓國，每次醫改都勢必是一場政府與利益集團的博弈。

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韓國健康保險制度簡析

韓國健康保險由“政府補貼+參保人繳納保險費”構成，其中，政府補貼約佔15%，參保者繳納保險費約佔85%。參保者分爲職工參保者和地區參保者，前者針對有資方僱用的人羣，後者是無資方僱用的自由職業人羣，也包括5人以下微型單位的員工。保費費率並非整齊劃一，而是根據個人收入、財產狀況以及健康保險上一年度的整體理賠費率每年進行調整。

韓國健康保險採取“一人投保，全家受益”的政策，即投保人向上兩代和向下兩代的家庭成員都可以享受健康保險的保障。韓國健康保險除了爲投保人提供醫療服務及藥品保障外，還有兩個重要功能：一是針對不同年齡段的人提供定期體檢及各種癌症檢查，費用由健康保險承擔80%，個人承擔20%；二是可用醫保購買輪椅、手杖、助聽器等器具，費用報銷80%。

客觀來看，韓國健康保險通過體檢、健康宣講等預防性健康服務的普及，以及適老化的費用承擔，起到了防未病、治未病的作用，然而，現階段韓國健康保險仍很難達到“社會公平公正、加強社會團結”的目的，主要原因有三。一是公平性問題：目前的醫保機制缺乏靈活性，並未針對各個地區、各個人羣的特點制定定製化保費，這使得高收入的人羣與低收入人羣雖然收入差距很大，但健康保險的費用卻相差無幾；在覆蓋病種方面，韓國政府加大了對癌症、心腦疾病等重疾的投入，設定健康保險承擔90%、患者只需10%，而對於其他疾病健康保險和患者各承擔50%，導致大部分公民感到不公；二是資本化運作野蠻生長：由於市場運行機制強調自由競爭，韓國私立醫療機構急劇膨脹，截至目前，私營醫療機構已佔據韓國全國88%的病牀、91%的專家、90%的門診服務和93%的急診救護。私立醫院的膨脹導致衛生資源畸形配置、利用不足，以贏利爲目的的私立醫療機構因爲逐利使然往往選擇性忽視了對低收入人羣的衛生保健和醫療服務；三是無法應對老齡化時代：醫保機構的財務問題最終會由國家財政買單，而買單是有上限的，特別是進入老齡化社會，醫療費用增加是大勢所趨，醫療費用中老齡患者負擔部分將持續增大，面對健康保險入不敷出的狀況，以何種方式定向提高保險費的繳納基數，將是對政策制定者的一大考驗。

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回看韓國醫保改革之路

韓國政府主導下的醫保改革主要集中在1999年-2001年，即所謂的醫保“三項改革”：一是1999年的醫保籌資體制改革；二是2000年的醫療藥品改革；三是2001年的醫療服務項目支付體系改革。從較爲密集的時間線可以看出，這些改革往往沒有戰略性統籌，缺乏階段性側重點，其欠佳的改革效果均在意料之中。

1. 醫保籌資改革

上世紀70年代韓國從國外引進多家保險機構並存的醫保體制，由350多家準公共醫保機構組成的醫保體系均面對特定服務對象，彼此沒有競爭，獨立存在、自負盈虧。這種體制弱化了政府直接撥款，減輕了國家財政負擔，對健康保險制度後續覆蓋全國起到了重要作用。但在該機制下，相比於發達地區，郊區和貧困地區的人口需要拿出較大部分收人用於投保，這使得部分醫保機構收入承壓，不同機構間的收益分攤不均造成了區城性的醫保機構財務問題。

爲了解決這一問題，1999年韓國政府發動了醫保籌資體制改革，將分散各地的350家醫保機構整合成獨立單一的醫保機構。新的機制使得醫保機構對保費進行統一收取、分配管理。但該新機制也有明顯的弊端，改革後的醫保在費用端由國家面向民衆統一收取。

2. 醫療藥品改革

2000年的醫療藥品改革的目標是實現“醫藥分離”，即保留醫師的開藥權，而將配藥權交給藥師，試圖改變藥品供給模式，減少藥品的濫用，以此控制藥品的支出成本。然而，由於韓國藥物開配一體的情況已存在很長時間，此項改革遭到醫師和藥師的強烈反對，醫師希望通過保留自己的配藥權來保證他們的主要收入來源；藥師也更傾向於先前的體制，因爲開配一體可以使藥物銷售渠道直接與市場需求結合，有利於藥物的流通與銷售。

在當時，醫生團體爲此發起了罷工浪潮，在整個韓國醫療系統中引起一片恐慌。最終，通過幾輪全國範圍的大罷工，醫生團體成功阻礙了普通藥物配藥權的推行，確保了對品牌藥物的配藥權，同時進一步擴大了處方藥相對於非處方藥的比例來保護自身權益。

3 .支付體系改革

2001年的醫療服務項目支付體系改革的目標是實現“兩元推進”，即韓國政府決定通過適用於住院治療的診斷治療相關組（DRGs）和適用於門診治療的相對價值標準（RBRV）推進支付體系改革。

從韓國政府於1997年啓動的改革試點表明，DRGs支付方式能有效縮短患者的住院時間、降低醫療費用精簡檢查項目、減少抗生素的濫用，但是DRGs在推行之初，由於觸動到醫療服務者通過檢查、藥品等項目獲利的蛋糕，同樣遭到了強烈反對。利益集團竭力阻止政府將此項改革推廣到所有醫療機構，並迫使政府提高廉價的醫療服務項目價格，拒絕降低高昂的醫療服務項目價格。在這一背景下，韓國政府對於醫療服務過度提供，以及醫師過分偏重高額利潤服務項目的問題，依然束手無策。

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本次醫生辭職風波始末

今年，因韓國政府公佈新的醫療改革方案而引發的醫生辭職風波，在政府與醫生團體的互不相讓中愈演愈烈。據媒體報道，截至2月26日，韓國100家大型綜合醫院中辭職的實習和住院醫生已超過1萬人，佔這些醫院所有實習及住院醫生人數的80.5%。此外，還有超過1.3萬名韓國高校在讀醫學生加入了抗議活動並申請休學，部分醫大畢業生也放棄了實習聘用合同。韓國政府已將該國醫療危機提升至最高的“嚴重”級別。多家醫院因人手短缺，運轉困難。

值得注意的是，實習醫生、住院醫生等低年資醫生，是此次事件中離職醫生的主力，約三分之二韓國低年資醫生加入了抗議行列。韓國的正式醫生幾乎都是終身聘用，而實習醫生和住院醫生在拿到正式身份前不僅工作強度大、薪資水平差距明顯，其前途也並不穩定，這與醫學生們在此前十多年裡付出的艱苦努力形成了巨大反差。此次韓國政府推出以大規模擴招醫學生爲核心舉措的改革方案，對於低年資醫生、乃至已經就讀的大學醫學生來說，意味着他們將在未來的“轉正”之路上遇到更多的競爭對手。

在韓國政府與醫生團體僵持不下的背後，有着複雜的政治訴求、經濟利益等種種因素。但與此同時，雙方對於當下韓國醫療體制弊病及有效解決方案的不同看法，也是造成分歧的重要原因：韓國政府多次表示，韓國醫生人數與總人口的比例，是發達國家當中最低的一個。由於出生率全球墊底，人口老齡化加劇、醫療需求增多，韓國2035年的醫生缺口將達到1萬名，因而大學必須擴招。但醫療界卻認爲韓國醫療最大問題不是醫生數量不足，而是醫療資源分佈不均。韓國長期存在醫療資源不均現象，首爾每1000名居民擁有1.59名醫生，是忠清南道和全羅南道的3倍多。同時，皮膚科和整形外科等低風險、高利潤的領域畸形繁榮，而急診科、外科、兒科、婦產科等領域醫生人手嚴重不足。醫生羣體認爲，如果政府不能通過擴大經費補償、制定地方醫療的系統支援等方式，有效改善當前邊遠地區、弱勢領域醫生的工作環境，那麼進行醫生數量的擴張反而會導致過度競爭，使得扭曲的醫療系統變得更糟。

針對政府和醫生的兩方觀點，筆者認爲，韓國當前緊張的醫生資源供給客觀程度上影響了醫療服務的效率和質量，而這種供不應求的市場關係又會給醫保、商保等支付方造成沉重的壓力。這種情況下，政府想要破局，必然需要對醫生體系進行調整和改革，這是整個醫改的重要組成部分，繼而也會對醫療保障體系產生深遠的影響。

結語

今年韓國的醫生辭職風波似乎與當年的醫療藥品改革引發的罷工浪潮類似，這是由韓國醫療改革的主要矛盾決定的。我國的社會制度、醫療環境等與韓國有很大差異，健康保險制度正在逐步建立和完善，在借鑑韓國健康保險制度有益經驗的同時，一定要深刻認識其健康保險制度本身存在的問題，特別是形式上的公平而實際上的不公，醫改關係到千家萬戶，涉及到醫生團體的利益，更關係到每個公民特別是患者的切身利益，只有在調查研究基礎上做好頂層設計，在開展試點基礎上循序漸進、逐步推廣，才能少走彎路、實現目標。

無論此次罷工風波結果如何，都是對患者極端不負責任的行爲，希望韓國醫療系統早日回到正軌。