保單統一損失分攤 實支實付險大改革

外界詬病實支實付保單「未與時俱進」，新藥、新技術常常不確定能否理賠，未來將討論讓各家「規格統一」。圖／本報資料照片

實支實付醫療險考慮「統一規格」、跟上醫療科技進步速度。金管會透露，保戶喜歡買多張實支實付醫療險、過去又有「副本理賠」，讓損失率攀高，未來考慮進行大改革，讓保單迴歸「損害填補」原則，即有實際支出才理賠。

據保險局透露三大改革方向，一是朝向規格統一，外界詬病實支實付保單「未與時俱進」，對於新藥、新醫療技術，不確定能否理賠，未來將討論實支實付醫療險保單「規格是否統一」，即各家保險公司賣的內容都一樣，一家有賠，其他家的保單也都有賠，所以只要買一張就夠。

二是落實覈保通報，不要再出現同一保戶投保多張實支實付醫療，要求單據副本理賠的問題，就醫療行爲付出多少成本，就理賠多少保險金，真正作到損害填補，而不是靠「生病賺錢」。

三是建立損失分攤機制，由於醫療技術不斷更新，有些新藥、新式治療費用昂貴，亦會造成保單損率大幅拉高，考慮如業界共保，或保險公司與保戶間有損失分擔等方式，彼此都能減輕壓力、擴大理賠範圍。

保險局指出，實支實付醫療險要落實「損害填補原則」，處理難度很高，必須要有完整的配套機制，將由產、壽險公會共同研議出通報與損失分攤機制，針對新藥與新型態的自費醫療等，將由保發中心建置發生率資料庫。保險局強調，要三大配套都到位，纔有可能推動實支實付住院醫療險的改革。

這次已非金管會第一次想改革實支實付醫療險，2018年金管會在「復保險」中研議增訂保險法第38條之1，保戶理賠的金額不能超過實際醫療支出，若各公司理賠金額「合計」超過實際醫療支出，由各保險公司就投保金額依比例分擔。

當時因社會反彈聲量過大，暫緩修法，改爲副本理賠管控措施，2019年規定單一被保險人，每人投保實支實付醫療險最多以三張爲限。

據保發中心統計，2022長年期健康險、保單年度在15年以上損失率已來到78％，多家壽險近年陸續停售舊的實支實付醫療險，新保單多限正本理賠，目前市面上容許副本理賠的已不到五張。